眶底骨折占眼眶骨折的70%以上，是眼眶骨折中最常見的類型。
眶底骨折是指眼眶底部骨骼因外力作用發(fā)生斷裂或移位，常導(dǎo)致眶內(nèi)容物疝入上頜竇，引起眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視、眼球內(nèi)陷等一系列臨床表現(xiàn)。該病多由鈍性外力如撞擊、跌倒、交通事故等引起，男性及青壯年高發(fā)，及時診斷與合理治療對恢復(fù)眼部功能與外觀至關(guān)重要。
一、定義與流行病學(xué)
眶底骨折又稱爆裂性骨折，指外力導(dǎo)致眶底骨質(zhì)斷裂，眶緣完整，眶內(nèi)軟組織疝入上頜竇。該類型骨折占所有眼眶骨折的大多數(shù)，是頜面創(chuàng)傷中的常見病。流行病學(xué)顯示，男性發(fā)病率高于女性，21-30歲為高發(fā)年齡段。常見原因包括人際暴力（32%）、跌倒（30.8%）、交通事故（17%）及高速球類運(yùn)動。部分患者可合并其他頜面骨折，如顴骨、鼻骨及上頜骨骨折。
二、病因與發(fā)病機(jī)制
眶底骨折的病因多樣，發(fā)病機(jī)制主要分為兩種：
- 液壓機(jī)制：外力作用于眼球，眶內(nèi)壓力急劇升高，薄弱的眶底骨質(zhì)斷裂，眶內(nèi)容物疝入上頜竇。
- 骨彎曲機(jī)制：外力直接作用于眶下緣，眶底骨質(zhì)受壓彎曲斷裂。
兒童因骨質(zhì)彈性好，可發(fā)生“陷阱門骨折”，骨折片回彈嵌頓軟組織，外表可無明顯腫脹（“白眼眶骨折”），但易出現(xiàn)眼肌嵌頓及嚴(yán)重復(fù)視。
三、臨床表現(xiàn)
眶底骨折的臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅有局部腫脹，重者可出現(xiàn)顯著功能障礙：
- 眶周瘀血與腫脹：傷后迅速出現(xiàn)眶周皮下及結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可致眼球突出。
- 眼球內(nèi)陷：骨折后眶容積增大或眶脂肪疝出，常在傷后1-2周顯現(xiàn)。
- 復(fù)視：下直肌或眶組織嵌頓導(dǎo)致眼球上轉(zhuǎn)受限，垂直性復(fù)視常見。
- 眶下區(qū)麻木：眶下神經(jīng)損傷致面頰、上牙齦感覺減退。
- 眼球運(yùn)動障礙：肌肉嵌頓或神經(jīng)損傷導(dǎo)致各方向運(yùn)動受限。
- 其他：如眶內(nèi)氣腫、視力下降、鼻出血等。
主要癥狀 | 發(fā)生機(jī)制 | 臨床意義 |
|---|---|---|
眶周瘀血腫脹 | 軟組織損傷、血管破裂 | 早期常見，多可自行消退 |
眼球內(nèi)陷 | 眶容積增大、脂肪疝出 | 影響外觀，常需手術(shù)矯正 |
復(fù)視 | 眼外肌嵌頓、神經(jīng)損傷 | 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，手術(shù)指征 |
眶下區(qū)麻木 | 眶下神經(jīng)挫傷或壓迫 | 多可恢復(fù)，少數(shù)持久 |
眼球運(yùn)動障礙 | 肌肉嵌頓、神經(jīng)麻痹 | 提示嚴(yán)重嵌頓，需緊急處理 |
四、診斷方法
眶底骨折的診斷依賴病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查：
- 病史與體格檢查：明確外傷史，檢查視力、眼球運(yùn)動、眶周觸診、眶下神經(jīng)感覺等。
- 影像學(xué)檢查：
- CT掃描：為金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示骨折部位、范圍、軟組織疝出及肌肉嵌頓。冠狀位及三維重建更有價值。
- X線：可輔助顯示眶底骨質(zhì)不連續(xù)、上頜竇內(nèi)軟組織影，但敏感度較低。
- 牽拉試驗：麻醉下牽拉下直肌，如上轉(zhuǎn)受限提示肌肉嵌頓。
檢查方法 | 優(yōu)勢 | 局限性 | 適用場景 |
|---|---|---|---|
CT掃描 | 高分辨率、三維重建、顯示軟組織 | 費(fèi)用較高、有輻射 | 首選，尤其術(shù)前評估 |
X線 | 簡便、快速、成本低 | 軟組織顯示差、易漏診 | 初篩、資源有限時 |
牽拉試驗 | 直接判斷肌肉嵌頓 | 有創(chuàng)、需麻醉、操作者依賴 | 懷疑肌肉嵌頓時輔助診斷 |
五、治療方案
眶底骨折的治療分為保守治療與手術(shù)治療，選擇依據(jù)骨折類型、癥狀嚴(yán)重程度及并發(fā)癥。
保守治療：
- 適應(yīng)癥：無顯著眼球內(nèi)陷（<2mm）、無肌肉嵌頓、骨折面積<50%、復(fù)視輕微或短暫。
- 措施：避免擤鼻及Valsalva動作，預(yù)防性抗生素，短期口服糖皮質(zhì)激素減輕水腫，頭高位休息，局部冷敷。
手術(shù)治療：
- 適應(yīng)癥：眼球內(nèi)陷≥2mm、持續(xù)復(fù)視超過2周、肌肉嵌頓、骨折面積>50%、眶下神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。
- 手術(shù)時機(jī)：一般傷后1-2周，待水腫消退；兒童“陷阱門骨折”應(yīng)盡早手術(shù)（7天內(nèi)）。
- 手術(shù)入路：經(jīng)結(jié)膜、經(jīng)皮或經(jīng)上頜竇，松解嵌頓組織，修復(fù)骨缺損，恢復(fù)眶容積。
- 植入物：可選用鈦網(wǎng)、可吸收板、硅膠板等，需個體化選擇。
治療方式 | 適應(yīng)癥 | 優(yōu)點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
保守治療 | 輕微骨折、無功能障礙 | 無創(chuàng)、風(fēng)險低、恢復(fù)快 | 可能遺留眼球內(nèi)陷、復(fù)視 |
手術(shù)治療 | 眼球內(nèi)陷、持續(xù)復(fù)視、肌肉嵌頓、大范圍骨折 | 矯正畸形、恢復(fù)功能、改善外觀 | 有創(chuàng)、麻醉風(fēng)險、植入物并發(fā)癥 |
六、預(yù)后與并發(fā)癥
眶底骨折多數(shù)預(yù)后良好，但部分患者可遺留永久性功能障礙：
常見并發(fā)癥：
- 持續(xù)性復(fù)視：肌肉纖維化或永久性損傷。
- 眼球內(nèi)陷：嚴(yán)重骨折或修復(fù)不良。
- 眶下神經(jīng)感覺異常：部分可恢復(fù)，少數(shù)持久。
- 植入物相關(guān)并發(fā)癥：感染、排異、移位。
- 眶內(nèi)感染、眶內(nèi)出血：罕見但嚴(yán)重。
預(yù)后影響因素：
- 骨折范圍與部位：廣泛骨折預(yù)后較差。
- 治療時機(jī)：延遲手術(shù)增加纖維化風(fēng)險。
- 伴隨損傷：合并眼球破裂、視神經(jīng)損傷者視力預(yù)后差。
并發(fā)癥 | 發(fā)生原因 | 預(yù)防與處理 |
|---|---|---|
持續(xù)性復(fù)視 | 肌肉纖維化、神經(jīng)損傷 | 早期手術(shù)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 |
眼球內(nèi)陷 | 眶容積未恢復(fù)、脂肪萎縮 | 精確修復(fù)、適當(dāng)植入物 |
眶下神經(jīng)麻木 | 神經(jīng)挫傷、壓迫 | 避免過度牽拉、營養(yǎng)神經(jīng)藥物 |
植入物并發(fā)癥 | 感染、排異、移位 | 無菌操作、生物相容材料 |
眶內(nèi)感染 | 術(shù)后血腫、竇腔相通 | 抗生素預(yù)防、充分引流 |
眶底骨折是眼眶外傷中最常見的類型，及時診斷與合理治療對恢復(fù)眼部功能與外觀至關(guān)重要。通過影像學(xué)檢查明確骨折范圍與軟組織情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)選擇保守或手術(shù)治療，多數(shù)患者可獲得良好預(yù)后。嚴(yán)重骨折或延誤治療可能導(dǎo)致永久性復(fù)視、眼球內(nèi)陷等并發(fā)癥，因此早期干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
