5-10%的潰瘍患者會(huì)發(fā)生急性穿孔，其中十二指腸潰瘍穿孔占所有消化性潰瘍穿孔的90%以上，是常見(jiàn)的外科急腹癥。
胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是指胃或十二指腸潰瘍穿透胃壁或十二指腸壁，形成自由進(jìn)出腹腔的開(kāi)口，導(dǎo)致胃內(nèi)容物和消化液泄漏到腹腔，引起急性腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。該病起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。
一、流行病學(xué)與病因
1. 流行病學(xué)特征
胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約為所有潰瘍病例的5～10％。十二指腸潰瘍穿孔遠(yuǎn)較胃潰瘍多見(jiàn)，占所有消化性潰瘍穿孔的90％以上。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于老年女性。絕大多數(shù)十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎。我國(guó)南方發(fā)病率高于北方，城市高于農(nóng)村，可能與飲食、工作環(huán)境等因素有關(guān)。秋冬、冬春之交是高發(fā)季節(jié)。
2. 病因分析
胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，主要包括以下因素：
病因類別 | 具體因素 | 作用機(jī)制 |
|---|---|---|
精神因素 | 精神過(guò)度緊張或勞累 | 增加迷走神經(jīng)興奮，使?jié)兗又囟┛?/p> |
飲食因素 | 過(guò)量飲食 | 使胃內(nèi)壓力增加，促使胃潰瘍穿孔 |
藥物因素 | 非類固醇抗炎藥應(yīng)用 | 直接損傷胃黏膜，抑制前列腺素合成，削弱黏膜防御功能 |
藥物因素 | 免疫抑制劑應(yīng)用 | 尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療，會(huì)促進(jìn)穿孔的發(fā)生 |
其他因素 | 創(chuàng)傷、大面積燒傷和多器官功能衰竭等 | 導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，增加穿孔風(fēng)險(xiǎn) |
二、臨床表現(xiàn)與診斷
1. 臨床表現(xiàn)
多數(shù)病人既往有潰瘍病史，且在數(shù)日前潰瘍癥狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴(kuò)散至全腹。病人常出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷、脈細(xì)等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。由于繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，腹痛可加重。
體征方面，病人呈強(qiáng)迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，以上腹部最明顯，呈"板狀腹"。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音消失或明顯減弱。
2. 輔助檢查
胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的輔助檢查主要包括以下幾種：
檢查方法 | 檢查結(jié)果 | 臨床意義 |
|---|---|---|
實(shí)驗(yàn)室檢查 | 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高 | 提示炎癥反應(yīng)，需與胰腺炎鑒別 |
腹腔穿刺或灌洗 | 抽出含膽汁或食物殘?jiān)囊后w | 可作出診斷，確診率高 |
X線立位腹部平片 | 多數(shù)病人膈下可見(jiàn)半月形的游離氣體影 | 診斷價(jià)值高，陽(yáng)性率可達(dá)80-90% |
B超檢查 | 肝前緣與腹壁間的肝前間隙顯示氣體強(qiáng)回聲 | 可作為X線檢查的補(bǔ)充 |
3. 診斷與鑒別診斷
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。但需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：
鑒別疾病 | 主要鑒別點(diǎn) | 特殊體征或檢查 |
|---|---|---|
急性膽囊炎 | 右上腹絞痛，疼痛向右肩放射 | Murphy征陽(yáng)性，B超提示膽囊炎或膽囊結(jié)石 |
急性胰腺炎 | 腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射 | 血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高 |
急性闌尾炎 | 癥狀比較輕，體征局限于右下腹 | 無(wú)"板狀腹"，X線檢查無(wú)膈下游離氣體 |
三、治療與預(yù)后
1. 非手術(shù)治療
非手術(shù)治療主要是通過(guò)胃腸減壓，抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術(shù)治療應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證：
（1）穿孔小，滲出量不多，癥狀輕； （2）病人不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者； （3）穿孔時(shí)間已超過(guò)24～72h，臨床表現(xiàn)不重或已有局限趨勢(shì)者(可能形成膿腫)。
非手術(shù)治療痊愈的病人應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門螺桿菌感染并治療胃十二指腸潰瘍病。
2. 手術(shù)治療
手術(shù)治療是胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的主要治療方法，主要包括以下兩種方式：
手術(shù)方式 | 適應(yīng)證 | 手術(shù)特點(diǎn) | 術(shù)后處理 |
|---|---|---|---|
單純穿孔縫合術(shù) | 穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重；以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療；有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診潰瘍手術(shù) | 操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短 | 需做活檢或術(shù)中快速病理檢查除外癌變，術(shù)后仍需內(nèi)科治療 |
徹底性潰瘍手術(shù) | 病人一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過(guò)8小時(shí)但腹腔污染不重；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔 | 根治潰瘍，防止復(fù)發(fā) | 包括胃大部切除術(shù)，對(duì)十二指腸穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) |
3. 預(yù)后與并發(fā)癥
胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括穿孔時(shí)間、患者年齡、基礎(chǔ)疾病、治療方式等。如果及時(shí)診斷和治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。若診治不當(dāng)可危及生命，死亡率約為5-10%。
主要并發(fā)癥包括： （1）腹腔膿腫形成：多見(jiàn)于非手術(shù)治療或穿孔時(shí)間較長(zhǎng)的患者； （2）切口感染：與手術(shù)時(shí)機(jī)、腹腔污染程度有關(guān)； （3）肺部感染：與術(shù)后臥床、疼痛限制呼吸有關(guān)； （4）吻合口瘺：見(jiàn)于胃大部切除術(shù)后的患者； （5）潰瘍復(fù)發(fā)：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，Hp感染陽(yáng)性者需要抗Hp治療。
胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情危重，需要及時(shí)診斷和正確治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，該病的死亡率已明顯下降，但仍是外科急腹癥中需要高度重視的疾病。預(yù)防的關(guān)鍵在于積極治療消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌感染，避免濫用非甾體抗炎藥，保持良好的生活習(xí)慣和飲食規(guī)律。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生穿孔的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的治療方案，以期獲得最佳的治療效果。
