2-6周是小兒亞急性骨髓炎的典型病程時(shí)間，癥狀輕微且不典型，易被忽視。
小兒亞急性骨髓炎是一種由低毒力細(xì)菌引起的局限性骨感染，多見(jiàn)于兒童和青少年，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨干骺端。該病起病隱匿，全身癥狀輕微，主要表現(xiàn)為局部不適和疼痛，軟組織腫脹不明顯，多無(wú)發(fā)熱等全身反應(yīng)，體格檢查可見(jiàn)病變局部輕至中度深壓痛，有時(shí)可見(jiàn)軟組織輕度腫脹，但無(wú)皮膚溫度升高和淺靜脈擴(kuò)張。由于癥狀不典型，常易被誤診或漏診，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致骨組織破壞，影響肢體功能。
一、臨床表現(xiàn)
全身癥狀 小兒亞急性骨髓炎全身癥狀輕微，多無(wú)明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒反應(yīng)。部分患兒可有輕微全身不適，類似于感冒，或出現(xiàn)食欲不振、乏力等非特異性癥狀。血常規(guī)檢查多正?；蜉p度升高，血沉常增快，C反應(yīng)蛋白可正?；蜉p度升高。
局部癥狀 局部癥狀是小兒亞急性骨髓炎的主要表現(xiàn)，但通常較為輕微?；純撼１憩F(xiàn)為病變部位的輕微疼痛和不適，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解。軟組織腫脹不明顯，體格檢查可發(fā)現(xiàn)病變局部有輕至中度的深壓痛，有時(shí)可見(jiàn)軟組織輕度腫脹，但無(wú)皮膚溫度升高和淺靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限或跛行。
下表總結(jié)了小兒亞急性骨髓炎與急性骨髓炎的臨床表現(xiàn)差異：
臨床特征 | 小兒亞急性骨髓炎 | 急性骨髓炎 |
|---|---|---|
起病方式 | 隱匿，緩慢 | 急性，突然 |
全身癥狀 | 輕微或無(wú) | 明顯，高熱、寒戰(zhàn) |
局部疼痛 | 輕度至中度 | 劇烈 |
軟組織腫脹 | 輕微或不明顯 | 明顯，紅腫熱痛 |
皮膚溫度 | 正常 | 升高 |
功能障礙 | 輕度 | 明顯 |
血白細(xì)胞計(jì)數(shù) | 正?；蜉p度升高 | 明顯升高 |
血沉 | 輕度增快 | 明顯增快 |
C反應(yīng)蛋白 | 正?；蜉p度升高 | 明顯升高 |
二、病理分型及特點(diǎn)
原發(fā)性亞急性骨髓炎 原發(fā)性亞急性骨髓炎多不知不覺(jué)中發(fā)病，一般無(wú)明顯的全身中毒癥狀，僅有輕微的全身不適，類似于感冒。病前常有感染史或輕度的外傷史。在臨床中，有為數(shù)不少的患者誘因不明而突然感到局部劇烈疼痛，這是由于骨質(zhì)進(jìn)一步破壞形成膿腫（骨膿腫或骨膜下膿腫）時(shí)，壓力增高而引起的。膿腫可能穿破骨膜進(jìn)入軟組織，形成軟組織膿腫，也可能潰破形成竇道，流膿不愈。若無(wú)骨膜下膿腫，可表現(xiàn)為比較輕微的局部腫脹、觸痛或關(guān)節(jié)功能受限。也就是說(shuō)，原發(fā)性亞急性骨髓炎在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中全身一般情況良好，無(wú)高燒及急性骨髓炎高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀和體征。
繼發(fā)性亞急性骨髓炎 繼發(fā)性亞急性骨髓炎是在急性期全身中毒癥狀消失后轉(zhuǎn)歸而來(lái)，臨床上可見(jiàn)全身不適、食欲不振等輕微的全身中毒癥狀，局部漫腫疼痛，畏動(dòng)或觸痛明顯，或有竇道形成，流膿清稀或稠厚。病骨雖繼發(fā)，但無(wú)死骨形成。這類患兒多有急性骨髓炎病史，但治療不充分或不徹底，導(dǎo)致病情遷延不愈，轉(zhuǎn)為亞急性過(guò)程。
下表總結(jié)了原發(fā)性和繼發(fā)性亞急性骨髓炎的特點(diǎn)比較：
特點(diǎn) | 原發(fā)性亞急性骨髓炎 | 繼發(fā)性亞急性骨髓炎 |
|---|---|---|
發(fā)病方式 | 隱匿，不知不覺(jué) | 由急性骨髓炎轉(zhuǎn)歸而來(lái) |
誘因 | 感染史或輕度外傷史 | 急性骨髓炎治療不充分 |
全身癥狀 | 輕微，類似感冒 | 輕微全身中毒癥狀 |
局部表現(xiàn) | 輕微腫脹、觸痛 | 漫腫疼痛，畏動(dòng)或觸痛明顯 |
竇道形成 | 可能 | 常見(jiàn) |
死骨形成 | 無(wú) | 無(wú) |
病史特點(diǎn) | 無(wú)急性骨髓炎病史 | 有急性骨髓炎病史 |
三、影像學(xué)表現(xiàn)
X線表現(xiàn) X線檢查對(duì)診斷小兒亞急性骨髓炎具有重要意義。因病變部位、病灶形狀和周圍組織反應(yīng)的不同，其X線表現(xiàn)也有很大的差異。Roberts等將其分成6個(gè)類型，已被普遍接受：
- Ⅰ型：為長(zhǎng)骨干骺端中心性病變，可見(jiàn)一個(gè)大小不等的透亮區(qū)，有時(shí)其周圍有骨硬化反應(yīng)，以前將此型病變稱為布隆迪膿腫。
- Ⅱ型：也是發(fā)生于干骺端的病變，特點(diǎn)是髓腔內(nèi)膿腫向一側(cè)皮質(zhì)蔓延，使骨皮質(zhì)破壞，并沿縱軸向兩端發(fā)展，與成骨肉瘤有相似的表現(xiàn)。
- Ⅲ型：為骨干部位的骨破壞伴有骨皮質(zhì)增厚和骨膜反應(yīng)。
- Ⅳ型：也是位于骨干的局限性骨破壞，并有蔥皮樣骨膜反應(yīng)，需與早期尤文瘤相鑒別。
- Ⅴ型：為骨骺中心性骨破壞。
- Ⅵ型：是椎體中央有一密度減低區(qū)，邊界清楚，常伴有椎體塌陷。
其他影像學(xué)檢查 除X線檢查外，CT、MRI和核素掃描等影像學(xué)檢查對(duì)小兒亞急性骨髓炎的診斷也有重要價(jià)值。MRI對(duì)早期骨髓炎的敏感性較高，可顯示骨髓水腫和軟組織炎癥改變；CT能更好地顯示骨破壞和骨膜反應(yīng)；核素掃描則在早期即可顯示異常，但特異性較低。
下表總結(jié)了不同影像學(xué)檢查在小兒亞急性骨髓炎診斷中的價(jià)值：
檢查方法 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) | 適用情況 |
|---|---|---|---|
X線 | 簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，能顯示骨破壞和骨膜反應(yīng) | 早期敏感性低，出現(xiàn)改變較晚 | 初步篩查，隨訪觀察 |
CT | 骨細(xì)節(jié)顯示清晰，能顯示小范圍骨破壞 | 軟組織分辨率較低，輻射較大 | 疑似骨破壞，需明確范圍 |
MRI | 早期敏感性高，軟組織分辨率好，無(wú)輻射 | 檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，需鎮(zhèn)靜 | 早期診斷，軟組織受累評(píng)估 |
核素掃描 | 早期即可顯示異常，全身掃描 | 特異性低，解剖細(xì)節(jié)不清 | 疑似多發(fā)病灶，定位不明 |
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)檢查 小兒亞急性骨髓炎患兒的血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，可有血紅蛋白量減少。這與急性骨髓炎明顯不同，急性骨髓炎患兒的血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)常明顯升高。
炎癥指標(biāo) 血沉往往增快，是小兒亞急性骨髓炎較為敏感的指標(biāo)之一。C反應(yīng)蛋白可正?；蜉p度升高，對(duì)疾病的診斷和隨訪有一定價(jià)值。
病原學(xué)檢查 病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率在60%左右。絕大多數(shù)的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌。骨髓炎的致病菌種與年齡組有關(guān)。因此在未得致病菌的條件下開(kāi)始要選用廣譜抗生素，以求能對(duì)不同菌種均能奏效。
下表總結(jié)了小兒亞急性骨髓炎的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：
檢查項(xiàng)目 | 結(jié)果特點(diǎn) | 臨床意義 |
|---|---|---|
血白細(xì)胞計(jì)數(shù) | 多正常或輕度升高 | 與急性骨髓炎鑒別 |
中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) | 多正?；蜉p度升高 | 與急性骨髓炎鑒別 |
血紅蛋白 | 可有減少 | 反映慢性病程 |
血沉 | 常增快 | 敏感性較高，可用于隨訪 |
C反應(yīng)蛋白 | 正?；蜉p度升高 | 可用于疾病活動(dòng)性評(píng)估 |
細(xì)菌培養(yǎng) | 陽(yáng)性率約60% | 指導(dǎo)抗生素選擇 |
小兒亞急性骨髓炎是一種臨床表現(xiàn)不典型、易被忽視的骨感染性疾病，其特點(diǎn)是起病隱匿、癥狀輕微、全身反應(yīng)輕，主要表現(xiàn)為局部輕微疼痛和不適，體格檢查可見(jiàn)病變局部輕至中度深壓痛，軟組織腫脹不明顯。早期診斷和及時(shí)治療對(duì)預(yù)防骨組織破壞和保全肢體功能至關(guān)重要，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免誤診和漏診。
