急性風(fēng)濕熱腎損害是一種由A組β溶血性鏈球菌感染引發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腎臟血管及間質(zhì)損傷，約10%-30%的患者會(huì)出現(xiàn)腎受累表現(xiàn)，通常在初次感染后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。
核心定義與發(fā)病機(jī)制
急性風(fēng)濕熱腎損害是風(fēng)濕熱的系統(tǒng)性并發(fā)癥之一，其本質(zhì)是鏈球菌抗原與宿主組織成分發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟微血管炎和免疫復(fù)合物沉積。病理特征包括系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷及間質(zhì)水腫，最終可能影響腎功能。
一、臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)
典型癥狀
- 尿液異常：血尿（肉眼或鏡下）、蛋白尿（輕至中度）、管型尿（紅細(xì)胞或顆粒管型）。
- 水腫與高血壓：常見于面部、下肢，血壓升高可能提示腎小球病變進(jìn)展。
- 全身癥狀：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、心臟炎（如心內(nèi)膜炎）等風(fēng)濕熱典型表現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
檢查項(xiàng)目 正常值參考 異常提示 抗鏈球菌溶血素O（ASO） <200 IU/mL 顯著升高（>500 IU/mL）提示近期感染 C反應(yīng)蛋白（CRP） <10 mg/L 升高反映炎癥活動(dòng) 尿常規(guī) 無或微量蛋白 蛋白尿（+~+++）、紅細(xì)胞增多 補(bǔ)體C3/C4 C3:0.8-1.5 g/L 急性期降低，慢性期可恢復(fù)正常 影像學(xué)與病理
- 超聲檢查：腎臟體積增大、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。
- 腎活檢：確診金標(biāo)準(zhǔn)，可見系膜細(xì)胞增生、免疫復(fù)合物沉積（IgG、C3為主）。
二、治療與管理策略
抗感染治療
- 首選青霉素（芐星青霉素肌注）根除鏈球菌，療程至少10天。
- 替代方案：頭孢類藥物（如頭孢曲松）適用于青霉素過敏者。
免疫抑制治療
- 糖皮質(zhì)激素：潑尼松0.5-1mg/kg/d，癥狀控制后逐漸減量。
- 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯用于激素抵抗或復(fù)發(fā)病例。
對癥支持
- 降壓：ACEI/ARB類藥物（如依那普利）可減少蛋白尿。
- 利尿消腫：呋塞米或螺內(nèi)酯控制水腫與高血壓。
- 飲食管理：低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）。
三、預(yù)后與長期監(jiān)測
短期預(yù)后
- 大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療后腎功能可完全恢復(fù)，但約5%-10%發(fā)展為慢性腎病。
- 急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重腎小球病變可能導(dǎo)致少尿或無尿，需透析支持。
長期隨訪
- 定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能（每3-6個(gè)月），監(jiān)測血壓及ASO滴度。
- 預(yù)防鏈球菌再感染：扁桃體摘除術(shù)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（尤其反復(fù)感染者）。
急性風(fēng)濕熱腎損害的管理需多學(xué)科協(xié)作，早期識(shí)別鏈球菌感染、及時(shí)抗炎治療是關(guān)鍵。盡管多數(shù)患者預(yù)后良好，但需警惕慢性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，通過長期監(jiān)測實(shí)現(xiàn)個(gè)體化管理。
