2025年安徽六安特殊病種跨省直接結(jié)算開(kāi)通
自2025年起，安徽省六安市正式開(kāi)通特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的門(mén)診慢特病費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需先行墊付再回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，顯著提升異地就醫(yī)便利性與醫(yī)療保障服務(wù)水平。
一、政策背景與實(shí)施意義
隨著人口流動(dòng)日益頻繁，異地工作、養(yǎng)老、就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)，尤其是患有慢性病、重大疾病等特殊病種的參保人員，長(zhǎng)期面臨異地看病“墊資壓力大、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)、手續(xù)繁瑣”等問(wèn)題。為破解這一民生痛點(diǎn)，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?？缡≈苯咏Y(jié)算范圍擴(kuò)展。2025年，六安市積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局部署，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入特殊病種跨省結(jié)算覆蓋范圍，標(biāo)志著六安市醫(yī)保服務(wù)邁入新階段。
- 特殊病種的界定與覆蓋范圍
“特殊病種”是指臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高且需持續(xù)門(mén)診治療的疾病。六安市此次納入跨省直接結(jié)算的特殊病種主要包括以下類(lèi)別：
| 病種類(lèi)別 | 具體病種示例 | 年均治療費(fèi)用（估算） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 門(mén)診放化療、靶向治療 | 5萬(wàn)-20萬(wàn)元 |
| 慢性腎功能衰竭 | 透析治療 | 8萬(wàn)-12萬(wàn)元 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 抗排異藥物使用 | 3萬(wàn)-10萬(wàn)元 |
| 血友病 | 凝血因子替代治療 | 10萬(wàn)-30萬(wàn)元 |
| 再生障礙性貧血 | 免疫抑制治療 | 4萬(wàn)-8萬(wàn)元 |
上述病種患者在備案后，可在已開(kāi)通相應(yīng)病種結(jié)算的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例依據(jù)六安市本地醫(yī)保政策執(zhí)行。
- 跨省直接結(jié)算的辦理流程
實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算需完成以下關(guān)鍵步驟：
（1）病種認(rèn)定：參保人需在六安市指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成特殊病種資格認(rèn)定，并取得醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)的認(rèn)定結(jié)果。
（2）異地就醫(yī)備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理異地長(zhǎng)期居住或異地轉(zhuǎn)診備案。
（3）選擇定點(diǎn)醫(yī)院：在備案地選擇已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（4）持卡就醫(yī)結(jié)算：就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)自動(dòng)完成費(fèi)用分割與報(bào)銷(xiāo)。
- 與傳統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)模式的對(duì)比優(yōu)勢(shì)
傳統(tǒng)模式下，患者需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，保存票據(jù)后返回六安申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)，耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)1-3個(gè)月。而新政策下的直接結(jié)算模式顯著優(yōu)化了服務(wù)體驗(yàn)。
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)手工報(bào)銷(xiāo) | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 資金墊付 | 需全額墊付 | 僅支付自付部分 |
| 報(bào)銷(xiāo)周期 | 1-3個(gè)月 | 即時(shí)結(jié)算 |
| 所需材料 | 發(fā)票、清單、病歷等 | 無(wú)需提交紙質(zhì)材料 |
| 辦理地點(diǎn) | 六安醫(yī)保窗口 | 就醫(yī)地醫(yī)院窗口 |
| 服務(wù)效率 | 低 | 高 |
二、適用人群與注意事項(xiàng)
本政策主要惠及在省外長(zhǎng)期居住、務(wù)工、隨遷的六安市特殊病種患者，以及因病情需要轉(zhuǎn)診至外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的參保人員。需注意，直接結(jié)算僅適用于已備案且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；非備案地、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非認(rèn)定病種的費(fèi)用仍需按原渠道報(bào)銷(xiāo)。部分高價(jià)藥品或特殊治療項(xiàng)目可能受限于目錄差異，報(bào)銷(xiāo)前建議提前咨詢(xún)。
三、未來(lái)展望與服務(wù)優(yōu)化
六安市醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，擴(kuò)大跨省結(jié)算病種范圍，優(yōu)化備案流程，探索“免申即享”等便捷服務(wù)模式。同時(shí)加強(qiáng)與長(zhǎng)三角及其他地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)的互聯(lián)互通，推動(dòng)異地就醫(yī)一體化發(fā)展，讓更多參保群眾享受到高效、便捷、公平的醫(yī)療保障服務(wù)。此次特殊病種跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，不僅是技術(shù)進(jìn)步的體現(xiàn)，更是醫(yī)保服務(wù)以人為本理念的切實(shí)落地，為構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
