拒付300余萬(wàn)元
湖南湘潭市曾面臨過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，包括過(guò)度檢查和服藥，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用高昂。但通過(guò)醫(yī)保支付制度改革，如專家評(píng)審機(jī)制，費(fèi)用增長(zhǎng)已顯著放緩，次均費(fèi)用下降明顯，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患保三方共贏。
一、過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題
現(xiàn)狀與表現(xiàn)
過(guò)度醫(yī)療在湘潭表現(xiàn)為重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和分解項(xiàng)目收費(fèi)，推高了患者負(fù)擔(dān)。例如，濫用抗生素和無(wú)指征檢查常見(jiàn)，導(dǎo)致醫(yī)?；?/strong>壓力劇增。違規(guī)收費(fèi)類型 常見(jiàn)表現(xiàn) 典型案例 重復(fù)收費(fèi) 收費(fèi)數(shù)量超過(guò)實(shí)際服務(wù)量 床位費(fèi)超住院天數(shù) 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi) 超過(guò)政府指導(dǎo)價(jià)收費(fèi) 自立名目加價(jià) 分解項(xiàng)目收費(fèi) 將單一服務(wù)分解為多項(xiàng)目收費(fèi) 康復(fù)理療分項(xiàng)計(jì)費(fèi) 原因分析
利益關(guān)聯(lián)和監(jiān)管缺位是核心，醫(yī)院逐利行為缺乏制約。例如，醫(yī)療信息不透明助長(zhǎng)了違規(guī)，如醫(yī)生模糊病歷規(guī)避審查。
二、改革措施實(shí)施
專家評(píng)審機(jī)制
湘潭率先推行醫(yī)保費(fèi)用專家評(píng)審，由第三方醫(yī)療專家抽查病歷，識(shí)別過(guò)度用藥和檢查。例如，評(píng)審覆蓋10余家醫(yī)院，700多份病歷。改革措施 關(guān)鍵內(nèi)容 實(shí)施效果 專家評(píng)審 隨機(jī)抽查病歷，審核違規(guī)行為 拒付不合理費(fèi)用 總額控制 設(shè)定醫(yī)保支付上限 抑制費(fèi)用增長(zhǎng) 信息公開(kāi) 公示違規(guī)案例 增強(qiáng)透明度 組合政策支持
配套醫(yī)保醫(yī)師管理和總額控制結(jié)算，嚴(yán)控過(guò)度治療。例如，將心臟支架濫用等納入重點(diǎn)監(jiān)控。
三、效果評(píng)估
- 費(fèi)用下降數(shù)據(jù)
改革后，醫(yī)保住院費(fèi)用增速趨零，次均費(fèi)用降305元。例如，2014年拒付300余萬(wàn)元，個(gè)別醫(yī)院費(fèi)用降1000多元。 - 整體影響
資源浪費(fèi)減少，患者負(fù)擔(dān)減輕，如老年慢性病治療更規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)?；?/strong>可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。
湘潭經(jīng)驗(yàn)證明，剝離利益關(guān)聯(lián)并通過(guò)專業(yè)監(jiān)督，可有效遏制過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用，為全國(guó)醫(yī)改提供參考。
