多家公立醫(yī)院及社區(qū)機(jī)構(gòu)已常態(tài)化開(kāi)展上門(mén)服務(wù)
湖南省湘潭市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展康復(fù)科上門(mén)治療服務(wù)，主要針對(duì)術(shù)后康復(fù)、慢性病管理、行動(dòng)不便等特殊群體，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理、多學(xué)科聯(lián)合診療等形式，將專(zhuān)業(yè)康復(fù)服務(wù)延伸至患者家中。
一、政策支持與服務(wù)基礎(chǔ)
政策引導(dǎo)
湘潭市作為湖南省康復(fù)服務(wù)綜合改革試點(diǎn)，率先構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。2023年省殘聯(lián)推動(dòng)“全覆蓋、一對(duì)一”服務(wù)模式，社區(qū)康復(fù)站與三甲醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，通過(guò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)、床旁帶教提升基層能力（如雨湖區(qū)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)）。機(jī)構(gòu)能力
服務(wù)機(jī)構(gòu)類(lèi)型 代表性機(jī)構(gòu) 特色服務(wù) 三甲醫(yī)院 湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院 術(shù)后康復(fù)、重癥康復(fù)、24小時(shí)送藥+應(yīng)急服務(wù) 社區(qū)中心 岳塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭病床、基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練、慢性病管理 中醫(yī)醫(yī)院 湘潭市中醫(yī)醫(yī)院、百杏濟(jì)安醫(yī)院 針灸、推拿、熏蒸等中醫(yī)康復(fù)技術(shù)上門(mén)
二、主要服務(wù)模式與適用場(chǎng)景
術(shù)后及重癥康復(fù)上門(mén)
- 服務(wù)內(nèi)容：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、傷口護(hù)理、步態(tài)矯正（如市一醫(yī)院骨科聯(lián)合康復(fù)科為下肢骨折患者提供拆線(xiàn)、居家環(huán)境改造指導(dǎo)）。
- 典型案例：90歲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者通過(guò)家庭醫(yī)生定期上門(mén)，實(shí)現(xiàn)從臥床到獨(dú)立行走（韓昌隆團(tuán)隊(duì)服務(wù)）。
互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)
湘潭市第一人民醫(yī)院推出線(xiàn)上預(yù)約系統(tǒng)，涵蓋造口護(hù)理、糖尿病足換藥等項(xiàng)目，累計(jì)完成超千例上門(mén)服務(wù)。國(guó)際造口治療師楊劍英曾為患者27次上門(mén)換藥，避免截肢風(fēng)險(xiǎn)。
中醫(yī)特色康復(fù)
中醫(yī)醫(yī)院提供小針刀、艾灸、秘方熏蒸等上門(mén)項(xiàng)目。例如，周柳醫(yī)師團(tuán)隊(duì)針對(duì)中風(fēng)后遺癥患者，定制肢體功能重建方案，結(jié)合遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)優(yōu)化療效。
三、覆蓋人群與申請(qǐng)流程
重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象
- 術(shù)后患者：骨折、關(guān)節(jié)置換、腫瘤術(shù)后功能恢復(fù)
- 慢性病患者：糖尿病足、腦卒中后遺癥、脊髓損傷
- 特殊群體：孤殘兒童康復(fù)（如省中醫(yī)附一醫(yī)院為福利院兒童提供免費(fèi)治療）、高齡失能老人
服務(wù)流程
- 評(píng)估階段：通過(guò)家庭醫(yī)生或醫(yī)院專(zhuān)科申請(qǐng)→康復(fù)團(tuán)隊(duì)入戶(hù)評(píng)估（如肖毅主任制定個(gè)性化方案）。
- 執(zhí)行階段：每周1-3次上門(mén)，含物理治療、家屬護(hù)理培訓(xùn)。
- 跟蹤階段：利用物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，調(diào)整治療計(jì)劃。
湘潭市康復(fù)科上門(mén)治療已形成“政策引導(dǎo)-多級(jí)協(xié)作-技術(shù)下沉”的完整體系，顯著降低了患者反復(fù)住院率。對(duì)于有需求的家庭，可通過(guò)社區(qū)健康檔案登記、醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診或線(xiàn)上平臺(tái)（如“護(hù)理到家”）提交申請(qǐng)，結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，切實(shí)減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)。
