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卒中后中樞性疼痛（CPSP） 是腦卒中后常見的難治性后遺癥，在卒中患者中匯總患病率為11%，多發(fā)生于卒中后3～6個月，病灶位于丘腦者占50%，延髓24%，腦橋12%，皮質(zhì)4%～5%。疼痛性質(zhì)以燒灼樣、針刺樣、冰凍樣為主，常伴隨感覺過敏，嚴重影響患者睡眠、情緒及社交能力。浙江紹興地區(qū)以紹興市人民醫(yī)院康復(fù)科為核心，依托中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)體系、先進神經(jīng)調(diào)控技術(shù)及專業(yè)團隊，為CPSP患者提供早期診斷與綜合治療服務(wù)。
一、疾病概述
1. 定義與臨床特點
CPSP 是指缺血性或出血性腦卒中損傷脊髓丘腦通路或皮質(zhì)投射纖維后，引發(fā)的中樞性神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為自發(fā)痛或由情緒、溫度變化誘發(fā)的疼痛，對機械壓力和冷刺激的感覺過敏發(fā)生率高達90%。疼痛部位多位于病灶對側(cè)肢體、面部或軀干，丘腦病變者疼痛常位于肢體遠端，延髓外側(cè)病變可涉及面部及同側(cè)軀體。
2. 發(fā)病機制
CPSP的核心機制包括 中樞敏化 與 中樞脫抑制，具體涉及：
- 神經(jīng)遞質(zhì)失衡：5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取異常；
- 神經(jīng)膠質(zhì)細胞激活：小膠質(zhì)細胞釋放促炎因子（如IL-1β、TNF-α）；
- 離子通道異常：電壓門控鉀通道（Kv1.2）表達下調(diào)導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性增高；
- 疼痛網(wǎng)絡(luò)重塑：丘腦-皮質(zhì)通路功能重組，前扣帶回皮質(zhì)（ACC）、島葉等腦區(qū)異常激活。
二、診斷標準與評估
1. 診斷依據(jù)
采用國際通用標準，需同時滿足：
- 明確卒中病史，疼痛發(fā)生于卒中后；
- 疼痛部位與神經(jīng)病灶定位一致；
- 體格檢查發(fā)現(xiàn)對應(yīng)區(qū)域感覺障礙（如痛溫覺減退）；
- 神經(jīng)影像學（MRI/CT）證實中樞感覺通路病灶；
- 排除外周神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)疾病等其他疼痛病因。
2. 評估工具
- 視覺模擬評分法（VAS）：量化疼痛強度（0～10分）；
- 神經(jīng)病理性疼痛量表（NPSI）：評估疼痛性質(zhì)（如燒灼痛、針刺痛）；
- 感覺定量檢測（QST）：測定冷覺、熱覺、機械痛閾值。
三、治療方法
1. 藥物治療
| 藥物類型 | 代表藥物 | 作用機制 | 常見不良反應(yīng) |
|---|---|---|---|
| 鈣離子通道調(diào)節(jié)劑 | 加巴噴丁、普瑞巴林 | 阻斷α2δ亞基，抑制神經(jīng)元異常放電 | 頭暈、嗜睡、外周水腫 |
| SNRI類抗抑郁藥 | 度洛西汀 | 抑制5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取 | 口干、便秘、血壓升高 |
| TCA類抗抑郁藥 | 阿米替林 | 阻斷鈉離子通道及受體，調(diào)節(jié)疼痛通路 | 心臟毒性、尿潴留、體位性低血壓 |
2. 非藥物治療
- 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：
- 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：刺激運動皮質(zhì)或背外側(cè)前額葉，改善皮層興奮性；
- 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：調(diào)節(jié)神經(jīng)元膜電位，緩解痛覺過敏；
- 深部腦刺激（DBS）：針對丘腦腹后核群，適用于難治性病例。
- 中醫(yī)康復(fù)：針灸（如百會、合谷穴）、推拿、中藥（如黃芪桂枝五物湯）；
- 物理治療：運動療法（維持關(guān)節(jié)活動度）、作業(yè)療法（日常功能訓(xùn)練）。
四、紹興地區(qū)醫(yī)療資源
1. 核心機構(gòu)：紹興市人民醫(yī)院康復(fù)科
- 科室資質(zhì)：浙江省中醫(yī)名科、工傷康復(fù)試點單位，設(shè)2500平米治療區(qū)，開放床位60張；
- 技術(shù)優(yōu)勢：移動式卒中單元、表面肌電分析、高壓氧治療（14座空氣加壓氧艙）；
- 團隊配置：醫(yī)護及治療師60余人，高級職稱13人，碩士16人，設(shè)勵建安院士專家工作站。
2. 特色診療服務(wù)
- 多學科協(xié)作：神經(jīng)科、疼痛科、心理科聯(lián)合評估；
- 個體化方案：結(jié)合藥物、神經(jīng)調(diào)控與中醫(yī)技術(shù)，針對丘腦痛、腦橋痛等亞型精準干預(yù)；
- 早期干預(yù)：發(fā)病3個月內(nèi)啟動康復(fù)，降低慢性疼痛轉(zhuǎn)化風險。
卒中后中樞性疼痛的管理需以 早期診斷 為前提，結(jié)合 藥物與非藥物綜合治療，紹興地區(qū)依托專業(yè)康復(fù)機構(gòu)與技術(shù)設(shè)備，為患者提供從評估到康復(fù)的全流程支持。通過控制中樞敏化、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及功能重塑，可有效改善疼痛癥狀，提升患者生活質(zhì)量。
