70%-90%
山西省大同市職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受老年康復(fù)治療時(shí)，符合政策的醫(yī)療費(fèi)用通常可按**70%-90%**的比例報(bào)銷，具體數(shù)值受醫(yī)院等級(jí)、治療項(xiàng)目及參保類型影響。
一、報(bào)銷比例與范圍
醫(yī)院等級(jí)與報(bào)銷比例
職工醫(yī)保報(bào)銷比例與就診醫(yī)院等級(jí)直接相關(guān)，社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例逐級(jí)遞減。例如：醫(yī)院等級(jí) 退休人員報(bào)銷比例 在職人員報(bào)銷比例 社區(qū)醫(yī)院 90% 85% 二級(jí)醫(yī)院 85% 80% 三級(jí)醫(yī)院 80% 75% 康復(fù)治療項(xiàng)目范圍
醫(yī)保覆蓋的康復(fù)項(xiàng)目包括物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、言語訓(xùn)練等，需符合《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)類診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定。部分高端器械治療或非適應(yīng)癥項(xiàng)目需自費(fèi)。起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線
起付線：社區(qū)醫(yī)院300元/次，二級(jí)醫(yī)院600元/次，三級(jí)醫(yī)院900元/次，年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。
封頂線：年度累計(jì)報(bào)銷限額為12萬元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
二、自付范圍與特殊政策
先行自付部分
醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或診療項(xiàng)目需先由個(gè)人支付一定比例（如乙類藥品10%-20%），剩余部分再按比例報(bào)銷。慢性病門診待遇
符合“老年康復(fù)”相關(guān)慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可申請(qǐng)門診慢病待遇，報(bào)銷比例提高5%-10%，年度支付限額增加2萬-5萬元。異地就醫(yī)結(jié)算
備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院住院康復(fù)，報(bào)銷比例按大同市政策執(zhí)行，但起付線可能上浮10%-20%。
三、申請(qǐng)流程與材料
即時(shí)結(jié)算
持醫(yī)保卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保待遇，出院時(shí)直接結(jié)算報(bào)銷部分。材料提交
需提供身份證、醫(yī)保卡、診斷證明及費(fèi)用明細(xì)清單，慢性病患者需額外提交《門診慢病審批表》。爭議處理
對(duì)報(bào)銷金額有異議，可向大同市醫(yī)保中心申請(qǐng)復(fù)核，需在費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)提交材料。
職工醫(yī)保報(bào)銷政策以實(shí)際診療行為和費(fèi)用結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，建議就診前向醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)具體項(xiàng)目的報(bào)銷范圍。政策調(diào)整可能影響實(shí)際支付比例，可通過12394醫(yī)保服務(wù)熱線或“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)獲取最新信息。
