可以
廣西崇左市職工醫(yī)保參保人員在符合康復(fù)醫(yī)療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的前提下，骨科康復(fù)費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，具體報(bào)銷(xiāo)比例、支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式需結(jié)合治療階段、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及功能障礙程度確定。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍與準(zhǔn)入條件
適用對(duì)象
經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)等骨科疾病導(dǎo)致功能障礙（如運(yùn)動(dòng)功能受限、日常生活自理能力下降），且處于臨床急性期后、病情穩(wěn)定階段的職工醫(yī)保參保人員。
功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
以日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù)） 為核心評(píng)估指標(biāo)，分為三級(jí)：- 甲級(jí)：ADL評(píng)分≤40分（重度功能障礙），適用于三級(jí)或符合條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
- 乙級(jí)：ADL評(píng)分45-60分（中度功能障礙），適用于二級(jí)及以上或符合條件的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
- 丙級(jí)：ADL評(píng)分65-75分（輕度功能障礙），適用于一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
退出標(biāo)準(zhǔn)
滿足以下條件之一需終止康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)：- ADL評(píng)分提升至80分及以上；
- 功能恢復(fù)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或無(wú)進(jìn)一步康復(fù)必要；
- 因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致費(fèi)用超出按床日付費(fèi)范圍。
二、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
按床日付費(fèi)梯度標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)發(fā)病時(shí)間和功能障礙等級(jí)，實(shí)行梯度式下降的每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人自負(fù)部分），具體如下：發(fā)病時(shí)間 甲級(jí)（≤40分） 乙級(jí)（45-60分） 丙級(jí)（65-75分） ≤60天 750元/日 500元/日 300元/日 61-120天 600元/日 400元/日 300元/日 121-180天 500元/日 300元/日 200元/日 181-365天 300元/日 300元/日 200元/日 注：超過(guò)365天確需延長(zhǎng)康復(fù)的，按丙級(jí)200元/日標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度病例數(shù)不超過(guò)總量的5%。
起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
- 住院起付線：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元（一個(gè)自然年度內(nèi)急性期住院與康復(fù)住院合并計(jì)算時(shí)，僅負(fù)擔(dān)一次起付線）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：在職職工住院費(fèi)用3000元以下報(bào)85%，3000-5000元報(bào)88%；退休職工按年齡遞增5%-10%。
結(jié)算管理
- 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自負(fù)部分（含起付線、自付比例及自費(fèi)項(xiàng)目）；
- 醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際康復(fù)天數(shù)結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”；
- 多次住院康復(fù)的，天數(shù)累計(jì)計(jì)算；新發(fā)疾病需重新評(píng)估準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
三、不予報(bào)銷(xiāo)的情形
- 非醫(yī)保目錄項(xiàng)目：如自費(fèi)康復(fù)器械、進(jìn)口藥品（急救除外）、超出規(guī)定數(shù)量的理療項(xiàng)目；
- 服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、陪護(hù)床費(fèi)等非醫(yī)療必需項(xiàng)目；
- 不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：急性期未結(jié)束、功能障礙未達(dá)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或病情不穩(wěn)定者；
- 虛假就醫(yī)行為：偽造診斷證明、過(guò)度康復(fù)治療或分解住院。
四、就醫(yī)流程與注意事項(xiàng)
就醫(yī)流程
- 選擇醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交急性期出院小結(jié)及ADL評(píng)分報(bào)告；
- 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，簽訂康復(fù)治療協(xié)議；
- 治療期間按醫(yī)囑完成階段性評(píng)估，達(dá)到退出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)辦理出院結(jié)算。
溫馨提示
- 年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為5萬(wàn)元，超出部分需自費(fèi)；
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，未備案者按規(guī)定降低報(bào)銷(xiāo)比例；
- 保留完整的醫(yī)療文書(shū)（如康復(fù)計(jì)劃、評(píng)估報(bào)告、費(fèi)用清單）以備核查。
廣西崇左職工醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策，通過(guò)分級(jí)評(píng)估、按床日付費(fèi)等機(jī)制，既保障了參保人員的康復(fù)需求，也規(guī)范了醫(yī)療資源使用。建議患者在就醫(yī)前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確認(rèn)準(zhǔn)入條件及報(bào)銷(xiāo)細(xì)節(jié)，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
