符合條件的疼痛康復(fù)費(fèi)用可按比例報(bào)銷
在遼寧葫蘆島，職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受的疼痛康復(fù)治療，若符合醫(yī)保目錄規(guī)定、治療目的明確且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，其費(fèi)用可納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體報(bào)銷比例與就醫(yī)類型（住院或門診慢特?。?、醫(yī)院等級(jí)及參保狀態(tài)（在職/退休）相關(guān)，需通過(guò)規(guī)范流程結(jié)算。
一、報(bào)銷基本條件
治療項(xiàng)目與目的
- 納入遼寧省醫(yī)保目錄3402類的康復(fù)項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、針灸、推拿療法等，需以改善運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能等身體功能障礙為主要目的，且有明確器質(zhì)性疾病診斷（如腦卒中、骨折術(shù)后、脊髓損傷等）。
- 單純以緩解疼痛為目的、無(wú)功能障礙的維持性治療或非目錄內(nèi)項(xiàng)目（如保健按摩、實(shí)驗(yàn)性治療）不予報(bào)銷。
就醫(yī)場(chǎng)所與參保狀態(tài)
- 需在葫蘆島市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非醫(yī)療性質(zhì)場(chǎng)所（如養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)）費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 參保人需正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，異地就醫(yī)需提前辦理異地備案手續(xù)。
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
可報(bào)銷的治療項(xiàng)目
- 物理治療：中頻脈沖電治療、超短波治療、紅外線治療等。
- 康復(fù)訓(xùn)練：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等。
- 中醫(yī)項(xiàng)目：針刺、灸法、推拿療法等傳統(tǒng)療法（限功能康復(fù)用途）。
不予報(bào)銷的情形
- 非目錄項(xiàng)目：美容性質(zhì)康復(fù)、非治療性保健項(xiàng)目。
- 材料與藥品：進(jìn)口矯形器、自費(fèi)藥品及超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的耗材。
三、報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
住院康復(fù)報(bào)銷
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 在職職工報(bào)銷比例 退休職工報(bào)銷比例 年度最高支付限額 三級(jí)醫(yī)院 700 80% 85% 45萬(wàn)元（基本醫(yī)保） 二級(jí)醫(yī)院 700 85% 90% 45萬(wàn)元（基本醫(yī)保） 一級(jí)醫(yī)院 500 90% 95% 45萬(wàn)元（基本醫(yī)保） 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷
- 病種要求：需屬于門診慢特病認(rèn)定范圍（如惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療、腦血管病后遺癥等），需提前備案。
- 報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)院70%-85%，二級(jí)及以下醫(yī)院80%-90%，年度限額按病種設(shè)定（如未成年人康復(fù)年度限額8萬(wàn)元）。
四、報(bào)銷流程與材料
住院報(bào)銷流程
- 持卡就醫(yī)：憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。
- 直接結(jié)算：出院時(shí)醫(yī)院按醫(yī)保政策直接結(jié)算，個(gè)人支付自付部分（起付線、自付比例金額及自費(fèi)項(xiàng)目）。
- 特殊情況：系統(tǒng)故障無(wú)法直接結(jié)算時(shí)，需先自費(fèi)，后憑住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié)到醫(yī)保中心手工報(bào)銷。
門診慢特病報(bào)銷流程
- 備案認(rèn)定：攜帶病歷、診斷證明到醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科申請(qǐng)門診慢特病備案。
- 刷卡結(jié)算：備案后在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，直接刷卡結(jié)算，費(fèi)用按比例報(bào)銷。
職工醫(yī)保參保人員在葫蘆島進(jìn)行疼痛康復(fù)時(shí)，需優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確認(rèn)治療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)，并根據(jù)就醫(yī)類型（住院或門診慢特病）準(zhǔn)備相關(guān)材料，以確保費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。實(shí)際報(bào)銷金額受醫(yī)院等級(jí)、參保狀態(tài)及年度限額影響，建議就醫(yī)前咨詢醫(yī)院醫(yī)?？苹虍?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)細(xì)節(jié)。
