70周歲以上退休人員門診報銷比例達80%，住院起付線1300元，年度最高支付限額7萬元。寧夏石嘴山市職工醫(yī)保針對老年康復科的報銷政策，涵蓋本地及異地就醫(yī)備案、門診與住院費用結算、特殊病種報銷等流程，需提供醫(yī)療費用單據(jù)、診斷證明等材料，按比例分段報銷。
一、報銷條件與范圍
本地就醫(yī)要求
- 必須在醫(yī)保定點康復醫(yī)療機構就診，康復治療項目需符合醫(yī)保目錄范圍。
- 退休職工憑社?？ㄖ苯咏Y算，無需墊付費用。
異地就醫(yī)規(guī)定
- 需提前完成異地就醫(yī)備案，備案成功后在定點醫(yī)院直接結算。
- 未備案者需自行墊付后，憑票據(jù)、診斷證明等材料到醫(yī)保中心報銷。
報銷范圍明細
項目類型 報銷范圍 不予報銷情形 住院康復 康復訓練、器械治療、藥品（目錄內(nèi)）等 非醫(yī)保目錄項目、自費藥、私立醫(yī)院特需服務 門診特殊病種 惡性腫瘤放化療、腎透析等經(jīng)審批的康復治療 體檢、美容、養(yǎng)生保健類項目
二、具體報銷流程
材料準備
- 必備文件：醫(yī)療費用收據(jù)原件、住院費用明細清單、出院診斷證明、社?？皬陀〖?。
- 特殊情況：異地就醫(yī)需提供備案回執(zhí)、醫(yī)院等級證明。
提交與審核
- 本地直接結算：出院時醫(yī)院自動扣除個人承擔部分，統(tǒng)籌基金部分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結算。
- 手工報銷：將材料提交至參保地醫(yī)保中心，15個工作日內(nèi)完成審核并轉賬至指定賬戶。
分段報銷比例
醫(yī)院等級 起付線 費用區(qū)間 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例（70歲以下/以上） 三級醫(yī)院 1300元 1.3萬-3萬元 85% 70%/80% 3萬-4萬元 90% 80%/85% 超4萬元 95% 85%/90%
三、特殊政策與注意事項
老年群體傾斜政策
- 70周歲以上退休人員門診報銷起付線降低至1300元，比例提升至80%。
- 住院報銷比例較在職職工高10%-15%，年度累計最高支付限額7萬元。
大病保險銜接
超過基本醫(yī)保限額后，大病保險對自付費用超1.3萬元部分按60%-75%報銷，年度封頂50萬元。
關鍵注意事項
- 康復治療需提前申請特殊病種備案，否則按普通住院報銷比例執(zhí)行。
- 異地急診可先治療后備案，但需在5個工作日內(nèi)補交材料。
寧夏石嘴山市職工醫(yī)保通過分段報銷、老年傾斜政策及異地備案機制，為老年康復患者提供多層次保障。建議參保人優(yōu)先選擇定點康復機構，并及時更新備案信息以確保權益。具體細則可咨詢當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構獲取實時解答。
