可以使用，但需完成備案并符合病種范圍
2025 年甘肅天水的基本醫(yī)療保險參保人員，在外地可使用門診特殊疾?。ㄩT特?。?/strong> 待遇，前提是滿足參保狀態(tài)正常、完成異地就醫(yī)備案、所患疾病在政策涵蓋范圍內(nèi)等條件。該政策依托全國醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，覆蓋長期異地居住、常駐異地工作及轉(zhuǎn)診異地治療的參保人群，支持 10 種常見門特病跨省直接結(jié)算，未納入直接結(jié)算范圍的病種可按規(guī)定回參保地申請手工報銷。
一、核心政策前提與適用范圍
參保與資格條件適用對象為天水市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，需已在參保地完成門特病資格認(rèn)定。異地使用需符合兩類場景：一是在異地居住或工作滿 6 個月以上；二是因病情需要經(jīng)天水定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至異地治療。未完成資格認(rèn)定或醫(yī)保狀態(tài)異常的人員，無法享受異地門特病待遇。
直接結(jié)算病種范圍全國統(tǒng)一納入跨省直接結(jié)算的 10 種門特病均適用，具體包括：高血壓（高危）、糖尿?。êl(fā)癥）、慢性腎功能衰竭（血液透析等）、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、慢性活動性肝炎、強直性脊柱炎。不在此目錄內(nèi)的門特?。ㄈ缗两鹕 ⒀巡〉龋?，需先自費結(jié)算后回天水辦理手工報銷。
異地醫(yī)療機構(gòu)要求需選擇就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，部分病種可能要求二級及以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，具體以就醫(yī)地及參保地政策為準(zhǔn)。參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP的 “異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢” 功能，篩選開通門特病結(jié)算服務(wù)的機構(gòu)及支持病種。
二、異地使用關(guān)鍵流程
異地就醫(yī)備案備案是異地享受待遇的前置步驟，未備案的費用可能降低報銷比例或不予報銷。備案渠道分為線上和線下：線上可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺提交申請；線下可前往天水市醫(yī)保局窗口辦理。備案需提供身份證、社?？?、異地居住證明或工作證明等材料，部分情況可通過個人承諾方式簡化辦理。備案成功后，建議確認(rèn)備案開始時間與就醫(yī)時間銜接一致。
待遇認(rèn)定與信息同步已在天水完成門特病資格認(rèn)定的參保人員，備案后需由異地定點醫(yī)療機構(gòu)將病種信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，經(jīng)天水醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后，即可享受待遇。若此前未在天水認(rèn)定，需在異地定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷資料、檢查報告等醫(yī)學(xué)證明完成資格認(rèn)定，再同步至參保地系統(tǒng)。
費用結(jié)算方式結(jié)算分為直接結(jié)算和手工報銷兩類。在開通服務(wù)的異地定點醫(yī)療機構(gòu)，可持醫(yī)保碼或社會保障卡直接結(jié)算，結(jié)算時需主動告知收費人員按 “門診慢特病” 渠道處理；因系統(tǒng)故障、機構(gòu)未開通服務(wù)等原因無法直接結(jié)算的，需先行墊付費用，再憑發(fā)票、費用清單等材料回天水申請手工報銷。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
- 報銷比例與支付限額執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一的門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例和年度支付限額存在差異，具體如下表所示：
| 病種名稱 | 職工醫(yī)保報銷比例（%） | 職工醫(yī)保年度支付限額（元） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例（%） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 高血壓（高危） | 85 | 5000 | 70 | 3000 |
| 糖尿?。? 種以內(nèi)并發(fā)癥） | 85 | 5000 | 70 | 3000 |
| 糖尿?。? 種及以上并發(fā)癥） | 85 | 7000 | 70 | 5000 |
| 血液透析 | 90 | 80000 | 80 | 80000 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 90 | 10000 | 80 | 10000 |
| 器官移植抗排異治療 | 90 | 80000 | 80 | 80000 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 85 | 5000 | 70 | 4000 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 85 | 6000 | 70 | 4000 |
| 冠心病 | 85 | 5000 | 70 | 3000 |
| 慢性活動性肝炎 | 85 | 6000 | 70 | 4000 |
| 強直性脊柱炎 | 85 | 6000 | 70 | 4000 |
- 手工報銷時限臨時外出就醫(yī)人員的異地門特病費用，需在費用發(fā)生年度的 12 月 31 日前申請報銷；辦理異地長期居住、異地安置或常駐異地工作備案的人員，可延長至次年 3 月 31 日前提交報銷申請，逾期將影響待遇享受。
四、注意事項與政策銜接
信息查詢與確認(rèn)參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 的 “異地就醫(yī)更多查詢” 功能，查看自身門特病資格、異地就醫(yī)政策告知書及備案進度。就醫(yī)前建議確認(rèn)醫(yī)療機構(gòu)是否開通對應(yīng)病種結(jié)算服務(wù)，避免因渠道錯誤導(dǎo)致待遇損失。
參保關(guān)系轉(zhuǎn)移處理省內(nèi)轉(zhuǎn)移參保關(guān)系時，門特病資格隨關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，無需重新認(rèn)定；跨省轉(zhuǎn)移參保關(guān)系時，原資格自動終止，需按甘肅省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)重新辦理資格認(rèn)定后，方可享受異地待遇。若轉(zhuǎn)入地?zé)o對應(yīng)病種，待遇自然終止。
資料留存要求門特病資格認(rèn)定相關(guān)的病歷、檢查報告等資料由認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)留存，保管期限為 10 年，參保人員可留存復(fù)印件以備后續(xù)查詢或報銷使用。
2025 年天水門特病異地使用政策以備案為核心、直接結(jié)算為主要方式，通過明確病種范圍、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、簡化經(jīng)辦流程，為參保人員異地就醫(yī)提供保障。參保人員需提前完成備案與資格認(rèn)定，選擇合規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)，按要求辦理結(jié)算或報銷手續(xù)，才能充分享受醫(yī)保待遇。政策執(zhí)行中可通過官方平臺或醫(yī)保窗口查詢最新信息，確保異地就醫(yī)過程順暢。
