33個大類、49個病種
2025年西藏阿里地區(qū)門診特殊病費用結(jié)算方式涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等33個大類、49個病種，采用定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算與手工報銷雙軌制，結(jié)合差異化起付線與報銷比例，確保參保人員合理負(fù)擔(dān)。

（一）結(jié)算范圍與病種分類

1. 病種覆蓋：包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病等33大類、49個病種，依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為甲類（如器官移植術(shù)后抗排異治療）和乙類（如高血壓Ⅲ期）。
2. 定點機構(gòu)要求：需在阿里地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或自治區(qū)級指定醫(yī)院就診，跨省就醫(yī)需提前備案。

（二）費用結(jié)算規(guī)則

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例

   病種類型	起付線（元）	報銷比例	年度限額（元）
   甲類	300	90%	50,000
   乙類	500	70%	30,000
   注：退休人員起付線降低50%，報銷比例提高5%。

2. 結(jié)算方式

   • 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點醫(yī)院實時報銷，僅支付個人自付部分。
   • 手工報銷：因特殊情況未直接結(jié)算的，需在治療結(jié)束后90日內(nèi)提交費用明細(xì)、處方、診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

（三）特殊情形處理

1. 跨區(qū)域就醫(yī)：經(jīng)轉(zhuǎn)診至拉薩市三級醫(yī)院的，報銷比例降低10%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診的，降低20%。
2. 費用合并計算：同時患多種門診特病的，起付線按最高病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度限額疊加計算。

西藏阿里地區(qū)門診特病政策通過精準(zhǔn)分類與彈性結(jié)算機制，兼顧保障力度與基金可持續(xù)性，為參保人員提供高效、公平的醫(yī)療保障服務(wù)。