在湖北宜昌，職工醫(yī)保在康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)方面的報(bào)銷比例，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 92%，乙類費(fèi)用先由個(gè)人自付 5% 后，再按甲類費(fèi)用支付比例執(zhí)行；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 90%，乙類費(fèi)用同樣先自付 5% 后按甲類比例執(zhí)行；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 88%，乙類費(fèi)用支付規(guī)則與前兩者一致。報(bào)銷情況受醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用類型等多種因素影響。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與報(bào)銷比例
不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例有所差異。
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：甲類費(fèi)用報(bào)銷比例較高，統(tǒng)籌基金支付可達(dá) 92% ，這意味著患者自身只需承擔(dān) 8% 的費(fèi)用。而乙類費(fèi)用，則需要患者先自付 5%，剩余的 95% 再按照甲類費(fèi)用 92% 的支付比例進(jìn)行報(bào)銷，即實(shí)際報(bào)銷比例為 95%×92% = 87.4%。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：甲類費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為 90%，患者自付 10%。乙類費(fèi)用處理方式同一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，先自付 5%，剩余部分按甲類費(fèi)用 90% 的比例報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例為 95%×90% = 85.5% 。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：甲類費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 88%，患者需自付 12%。乙類費(fèi)用依舊先自付 5%，余下的 95% 按甲類費(fèi)用 88% 的比例報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例為 95%×88% = 83.6% 。
不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例對(duì)比（以乙類費(fèi)用為例）
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 乙類費(fèi)用自付比例 | 按甲類報(bào)銷后實(shí)際報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí) | 5% | 87.4% |
| 二級(jí) | 5% | 85.5% |
| 三級(jí) | 5% | 83.6% |
二、費(fèi)用類型對(duì)報(bào)銷的影響
醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用分為甲類和乙類，這兩類費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)則不同。
- 甲類費(fèi)用：屬于臨床治療必需、使用廣泛、療效好且價(jià)格相對(duì)較低的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。在各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，甲類費(fèi)用均按照相應(yīng)的較高比例由統(tǒng)籌基金支付，如上述一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 92%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 88% 。
- 乙類費(fèi)用：這類費(fèi)用是可供臨床治療選擇使用、療效好，但價(jià)格相對(duì)較高的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。報(bào)銷時(shí)，患者需先自付一定比例（宜昌為 5%），剩余部分再參照甲類費(fèi)用的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷 。
三、其他影響報(bào)銷的因素
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，患者首次住院時(shí)，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 500 元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 1000 元。若在同一年度內(nèi)住院 2 次及以上，起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減半 。只有當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，才會(huì)按照相應(yīng)比例報(bào)銷。例如，患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院，醫(yī)療費(fèi)用共 3000 元（均為可報(bào)銷費(fèi)用），其中起付標(biāo)準(zhǔn) 1000 元需患者自行承擔(dān)，剩余 2000 元按照甲類 88%、乙類對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷。
- 年度支付限額：一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為 15 萬元。當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷總額達(dá)到這個(gè)限額后，統(tǒng)籌基金將不再支付。不過，超過最高支付限額的部分，可通過大額補(bǔ)助、醫(yī)療救助等其他途徑解決 。假設(shè)某患者在一年中因神經(jīng)康復(fù)治療，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，統(tǒng)籌基金支付已達(dá) 15 萬元，后續(xù)的康復(fù)費(fèi)用若仍在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，就需通過其他途徑分擔(dān)費(fèi)用壓力。
在湖北宜昌，職工醫(yī)保在康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同、費(fèi)用類型差異，有著不同的報(bào)銷比例，同時(shí)還受年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額等因素影響。在進(jìn)行康復(fù)治療前，建議患者向就診醫(yī)院的醫(yī)保辦詳細(xì)咨詢，以便清楚了解自身的報(bào)銷情況，合理規(guī)劃康復(fù)治療費(fèi)用。
