職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為70%-90%，起付線(xiàn)500元，封頂線(xiàn)30萬(wàn)元
在西藏山南市，職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科骨科康復(fù)項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)需滿(mǎn)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、符合臨床診療規(guī)范、提供完整醫(yī)療票據(jù)等條件。參保人員需持社保卡登記就診，費(fèi)用結(jié)算時(shí)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅需支付自付部分。異地就醫(yī)需提前備案，部分項(xiàng)目可能設(shè)置年度報(bào)銷(xiāo)限額。
（一）報(bào)銷(xiāo)基本條件與流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
參保人員須在西藏山南市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的康復(fù)科或骨科康復(fù)科接受治療，例如山南市人民醫(yī)院、藏醫(yī)院等。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。就診與費(fèi)用結(jié)算流程
就診登記：出示社保卡或電子醫(yī)保憑證，完成醫(yī)保系統(tǒng)身份核驗(yàn)。
費(fèi)用結(jié)算：治療結(jié)束后，醫(yī)院醫(yī)保窗口直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保支付金額與個(gè)人自付金額。
單據(jù)留存：保留費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等材料備查。
異地就醫(yī)備案
若需轉(zhuǎn)診至西藏自治區(qū)外醫(yī)院，需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或山南市醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案，備案后報(bào)銷(xiāo)比例降低5%-10%。
（二）報(bào)銷(xiāo)范圍與比例對(duì)比
以下表格為山南市職工醫(yī)保骨科康復(fù)項(xiàng)目常見(jiàn)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)：
| 項(xiàng)目類(lèi)型 | 具體項(xiàng)目 | 報(bào)銷(xiāo)比例（市內(nèi)定點(diǎn)） | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 物理治療類(lèi) | 中頻電療、超聲波治療 | 80% | 1.5萬(wàn)元 |
| 運(yùn)動(dòng)治療類(lèi) | 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力訓(xùn)練 | 75% | 1萬(wàn)元 |
| 中醫(yī)康復(fù)類(lèi) | 針灸、推拿 | 85% | 2萬(wàn)元 |
| 手術(shù)康復(fù)類(lèi) | 關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù) | 90% | 5萬(wàn)元 |
（三）材料提交與審核要點(diǎn)
必備材料清單
社保卡原件及復(fù)印件
醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（需加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）
費(fèi)用明細(xì)清單（注明項(xiàng)目名稱(chēng)、單價(jià)、數(shù)量）
診斷證明書(shū)及病歷（需醫(yī)生簽字并加蓋病歷章）
特殊項(xiàng)目審核
高值耗材（如人工關(guān)節(jié)）：需提供醫(yī)院出具的耗材備案證明。
長(zhǎng)期康復(fù)治療：超過(guò)30天的住院康復(fù)需提交階段性治療評(píng)估報(bào)告。
（四）限制條款與注意事項(xiàng)
不予報(bào)銷(xiāo)情形
因交通事故、工傷等第三方責(zé)任導(dǎo)致的損傷。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案的異地就醫(yī)費(fèi)用。
使用非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或超適應(yīng)癥用藥。
年度限額與累計(jì)計(jì)算
山南市職工醫(yī)保年度總報(bào)銷(xiāo)限額為30萬(wàn)元，含門(mén)診與住院費(fèi)用。其中骨科康復(fù)類(lèi)項(xiàng)目單獨(dú)累計(jì)，超出限額后需自費(fèi)。
職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策可能動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議就診前通過(guò)山南市醫(yī)保局咨詢(xún)最新標(biāo)準(zhǔn)。及時(shí)保存醫(yī)療單據(jù)、規(guī)范填寫(xiě)申請(qǐng)材料可提升報(bào)銷(xiāo)效率，避免因材料缺失延誤結(jié)算。
