不設(shè)起付線，政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 70%，年度限額分病種執(zhí)行
2025 年山西運(yùn)城門(mén)診慢特病醫(yī)療救助以全省統(tǒng)一規(guī)范為基礎(chǔ)，明確覆蓋 46 種病種，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，符合政策規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70%；門(mén)診特殊疾病參照住院管理，共享統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，門(mén)診慢性病按病種設(shè)定單獨(dú)年度支付限額，同時(shí)明確了基金支付范圍、互斥病種及多病種待遇疊加規(guī)則。
一、門(mén)診慢特病病種分類(lèi)及范圍
運(yùn)城執(zhí)行全省統(tǒng)一的 46 種門(mén)診慢特病目錄，按管理類(lèi)型分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩類(lèi)，具體明細(xì)如下表所示：
| 類(lèi)別 | 包含病種 | 核心管理特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 門(mén)診特殊疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等 11 種 | 參照住院管理，無(wú)單獨(dú)年度限額 |
| 門(mén)診慢性病 | 糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓 3 級(jí)（極高危）、慢性阻塞性肺疾病等 35 種 | 按病種設(shè)年度限額，單獨(dú)管理 |
二、基金支付核心規(guī)則
- 支付范圍：僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)，且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中藥飲片、檢查檢驗(yàn)、治療服務(wù)及醫(yī)用耗材等。納入 “雙通道” 管理的藥品按專項(xiàng)政策執(zhí)行，與病種診療規(guī)范不符的費(fèi)用不予支付。
- 排除情形：與門(mén)診慢特病臨床診療需求無(wú)關(guān)的費(fèi)用、超出目錄范圍的項(xiàng)目費(fèi)用，以及未按規(guī)定備案的診療費(fèi)用，均不納入基金支付范圍，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)參照住院執(zhí)行。
三、互斥病種待遇限制
部分病種因診療需求重疊或病情遞進(jìn)關(guān)系，不可同時(shí)享受待遇，具體互斥組合如下表：
| 主要病種 | 不可同時(shí)享受待遇的關(guān)聯(lián)病種 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 尿毒癥透析 | 器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全、腎病綜合征（原發(fā)性） | 移植器官?gòu)?fù)發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)可重新申請(qǐng) |
| 肝硬化（失代償期） | 器官移植抗排異治療（肝移植）、病毒性肝炎 | - |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 肺源性心臟病、支氣管哮喘 | - |
| 原發(fā)性骨髓纖維化 | 惡性腫瘤（急性白血?。?/td> | - |
四、具體待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例與起付線：統(tǒng)一不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類(lèi)項(xiàng)目按住院政策先行自付后，剩余符合政策規(guī)定的費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70% 。
- 年度支付限額
- 門(mén)診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)置限額，與住院費(fèi)用合并計(jì)算，共享居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 門(mén)診慢性?。喊床》N設(shè)定單獨(dú)限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)指導(dǎo)、市級(jí)逐步統(tǒng)一，例如高血壓 3 級(jí)（極高危）、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）等常見(jiàn)病種限額區(qū)間為 2000-3000 元 / 年。
- 多病種待遇疊加規(guī)則
- 多門(mén)診特殊疾病：費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，統(tǒng)一執(zhí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 多門(mén)診慢性?。阂源鲎罡卟》N的限額為基礎(chǔ)，其他病種按自身限額的 50% 疊加計(jì)算。
- 特殊疾病 + 慢性?。禾厥饧膊“唇y(tǒng)籌基金最高限額執(zhí)行，慢性病按 “單病種限額或多病種疊加限額” 規(guī)則執(zhí)行。
2025 年山西運(yùn)城門(mén)診慢特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、明確支付規(guī)則、細(xì)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了覆蓋全面、規(guī)則清晰的保障體系。從無(wú)起付線的報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻到分類(lèi)型的限額管理，再到多病種的疊加政策，均圍繞減輕參?；颊唛T(mén)診負(fù)擔(dān)設(shè)計(jì)，為慢特病患者提供了穩(wěn)定可預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用保障。
