安慶職工醫(yī)保兒童康復(fù)報(bào)銷，在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按床日付費(fèi)，具體依病情障礙程度、治療階段及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而定 。
在安慶，職工醫(yī)保參保人員的兒童若需進(jìn)行康復(fù)治療，在滿足一定條件下，其費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷。2023 年 4 月 1 日起施行的《安慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)類疾病患者住院按床日付費(fèi)暫行辦法》對(duì)此有相關(guān)規(guī)定。
一、報(bào)銷適用范圍
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需是具備獨(dú)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科的安慶市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且該機(jī)構(gòu)要滿足《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕47 號(hào)）、《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕17 號(hào)）等有關(guān)要求 。
2. 康復(fù)病種
目前首批納入康復(fù)醫(yī)療按床日付費(fèi)試點(diǎn)的病種有 5 個(gè)，分別為腦出血、腦梗死、顱腦外傷、脊髓損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 。若兒童所患康復(fù)類疾病屬于這些病種范圍，則有可能適用該報(bào)銷政策 。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)詳情 —— 按床日付費(fèi)
根據(jù)參保兒童的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理需求不同，將試點(diǎn)病種的急性后期康復(fù)治療劃分為三個(gè)階段，各階段的報(bào)銷定額標(biāo)準(zhǔn)如下表所示（以部分常見疾病為例）：
| 疾病名稱 | 障礙程度 | 第一段別（0 - 30 天） | 第二段別（31 - 90 天） | 第三段別（91 天之后） |
|---|---|---|---|---|
| 腦出血、腦梗死、顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 | 重度 | 700 元 / 天 | 550 元 / 天 | 300 元 / 天 |
| 腦出血、腦梗死、顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 | 中度 | 550 元 / 天 | 400 元 / 天 | 250 元 / 天 |
| 腦出血、腦梗死、顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 | 輕度 | 400 元 / 天 | 350 元 / 天 | 150 元 / 天 |
| 脊髓損傷 | 重度 | 500 元 / 天 | 350 元 / 天 | 200 元 / 天 |
| 脊髓損傷 | 中度 | 350 元 / 天 | 250 元 / 天 | 150 元 / 天 |
| 脊髓損傷 | 輕度 | 300 元 / 天 | 200 元 / 天 | 100 元 / 天 |
一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，同一兒童在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次住院，符合康復(fù)醫(yī)療按床日付費(fèi)的，自第二段別定額標(biāo)準(zhǔn)起開始執(zhí)行；第三次以上住院的，自第三段別定額標(biāo)準(zhǔn)起開始執(zhí)行 。且第三階段不設(shè)截止天數(shù)，以充分保障參保兒童的康復(fù)權(quán)益 。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按參保兒童住院床日累計(jì)定額費(fèi)用減去患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用（含個(gè)人自付目錄外費(fèi)用）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。其中，住院床日累計(jì)定額費(fèi)用由參保兒童住院床日乘以對(duì)應(yīng)各段別定額標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算；個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用為按安慶市醫(yī)保待遇政策計(jì)算出的個(gè)人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用，不受按床日付費(fèi)政策影響 。
例如，小明因腦梗死在安慶某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)評(píng)定為中度障礙程度。他首次住院進(jìn)行康復(fù)治療，住院時(shí)長(zhǎng)為 60 天，那么醫(yī)保報(bào)銷的計(jì)算方式為：前 30 天，每天定額 550 元，費(fèi)用為 30×550 = 16500 元；后 30 天，每天定額 400 元，費(fèi)用為 30×400 = 12000 元，累計(jì)定額費(fèi)用為 16500 + 12000 = 28500 元。假設(shè)小明個(gè)人按醫(yī)保待遇政策計(jì)算出的應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用（含目錄外自付費(fèi)用）為 5000 元，那么醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用為 28500 - 5000 = 23500 元 。
三、報(bào)銷準(zhǔn)入與退出機(jī)制
1. 準(zhǔn)入機(jī)制
參保兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束后，需經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)類副主任以上醫(yī)師根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》《臨床診療指南 - 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》等行業(yè)規(guī)范綜合評(píng)定，存在重度、中度或輕度等障礙程度，需進(jìn)行康復(fù)治療的，自轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科之日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按床日付費(fèi) 。未開展綜合評(píng)定的不得實(shí)行按床日付費(fèi) 。
2. 退出機(jī)制
當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，需退出按床日付費(fèi)，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用執(zhí)行按 DIP 付費(fèi)：
- 住院日≤10 天的 。
- 康復(fù)醫(yī)療患者因原發(fā)疾病或合并癥、并發(fā)癥等發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用（特指原發(fā)疾病或并發(fā)癥等專項(xiàng)檢查、治療及藥品費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)總住院費(fèi)用 50% 以上的 。
- 康復(fù)醫(yī)療患者因病情變化，當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)住院床日累計(jì)定額費(fèi)用 1.5 倍或低于住院床日累計(jì)定額費(fèi)用 60% 的 。
在安慶，職工醫(yī)保參保兒童的康復(fù)治療費(fèi)用報(bào)銷在特定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)特定病種按床日付費(fèi)，有明確的階段劃分和定額標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入與退出機(jī)制。家長(zhǎng)們?cè)跒楹⒆舆M(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解相關(guān)政策，確保符合條件的費(fèi)用得到合理報(bào)銷，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
