在遼寧錦州，職工醫(yī)保報(bào)銷疼痛康復(fù)費(fèi)用的比例因就醫(yī)類型（門診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而有所不同。門診方面，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元 / 年，在職職工報(bào)銷 60%，退休職工報(bào)銷 65%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元 / 年，在職和退休職工報(bào)銷比例同一級(jí)；三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 600 元 / 年，在職職工報(bào)銷 50%，退休職工報(bào)銷 55%，傳染病、精神疾病等?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職 60%，退休 65%，年度最高支付限額 4000 元。住院方面，本地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元，年度內(nèi)第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)按正常的 50% 執(zhí)行；支付比例上，起付標(biāo)準(zhǔn)以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職 88%，退休 94%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職 84%，退休 92%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職 82%，退休 91% 。
一、門診報(bào)銷情況
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及按照一級(jí)醫(yī)院管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 200 元 / 年。這意味著在一年之內(nèi)，參保職工在這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，需先自付 200 元費(fèi)用，超過 200 元的部分才進(jìn)入報(bào)銷流程。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 300 元 / 年。同樣，門診費(fèi)用累計(jì)超過 300 元后，符合規(guī)定的費(fèi)用才按比例報(bào)銷。
- 三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 600 元 / 年。參保職工需先承擔(dān) 600 元門診費(fèi)用，之后費(fèi)用才按規(guī)定報(bào)銷 。
2. 支付比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工支付比例 | 退休職工支付比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
| 三級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50% | 55% |
| 傳染病、精神疾病等?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
例如，在職職工小張?jiān)谝患?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，花費(fèi) 1000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元需自付，剩余 800 元，醫(yī)保報(bào)銷金額為 800×60% = 480 元，小張自己需承擔(dān) 1000 - 480 = 520 元。
3. 年度最高支付限額
門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為 4000 元。即一年內(nèi)，無論在哪個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷的總額上限是 4000 元，超出部分需自費(fèi)。
二、住院報(bào)銷情況
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。若參保職工在此類機(jī)構(gòu)住院，只需先自付 100 元，之后符合規(guī)定的住院費(fèi)用進(jìn)入報(bào)銷流程。
- 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。住院時(shí)先承擔(dān) 200 元，后續(xù)費(fèi)用再按比例報(bào)銷。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 400 元。參保職工需先支付 400 元，才開始按比例報(bào)銷剩余費(fèi)用。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。住院費(fèi)用需先扣除 800 元起付線金額，再進(jìn)行報(bào)銷。年度內(nèi)第二次及以后的住院起付標(biāo)準(zhǔn)按正常起付標(biāo)準(zhǔn)的 50% 執(zhí)行。如第二次在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)則變?yōu)?800×50% = 400 元 。
2. 支付比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工支付比例 | 退休職工支付比例 |
|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 88% | 94% |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 84% | 92% |
| 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 82% | 91% |
例如，退休職工王奶奶在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，住院費(fèi)用共 8000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元需自付，剩余 7600 元，醫(yī)保報(bào)銷金額為 7600×92% = 6992 元，王奶奶自己需承擔(dān) 8000 - 6992 = 1008 元。
在遼寧錦州，職工醫(yī)保對(duì)疼痛康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，門診和住院各有起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及限額規(guī)定。參保人員在進(jìn)行疼痛康復(fù)治療時(shí)，要留意就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，以此明晰自己需承擔(dān)和醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用額度，合理規(guī)劃醫(yī)療支出，充分利用醫(yī)保福利。
