20萬(wàn)元（年度封頂線）
2025年廣東江門(mén)特殊病種（門(mén)診慢特?。?strong>最高支付限額按病種類(lèi)型和參保身份差異化設(shè)定，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保年度封頂線統(tǒng)一為20萬(wàn)元，部分新增病種（如輔助生殖類(lèi)）設(shè)獨(dú)立限額，具體標(biāo)準(zhǔn)與病種分類(lèi)、報(bào)銷(xiāo)比例及參保類(lèi)型直接相關(guān)。
一、病種分類(lèi)與對(duì)應(yīng)支付限額
1. 常規(guī)病種支付限額
基本病種（55種，含高血壓、糖尿病等）按季度限額累計(jì)，年度總額不超過(guò)20萬(wàn)元。
| 病種類(lèi)型 | 職工醫(yī)保季度限額（元） | 居民醫(yī)保季度限額（元） | 年度累計(jì)上限（元） |
|---|---|---|---|
| 一類(lèi)病種（如惡性腫瘤放化療） | 無(wú)季度限額（按住院標(biāo)準(zhǔn)） | 無(wú)季度限額（按住院標(biāo)準(zhǔn)） | 200000 |
| 二類(lèi)病種（如冠心病支架術(shù)后） | 6800 | 6800 | 200000 |
| 三類(lèi)病種（如糖尿?。?/td> | 4500 | 4500 | 200000 |
| 四類(lèi)病種（如高血壓） | 1200 | 1200 | 200000 |
2. 新增病種獨(dú)立限額
2025年新增輔助生殖類(lèi)病種（8項(xiàng)診療項(xiàng)目），設(shè)獨(dú)立年度限額：
- 職工醫(yī)保：10000元/年
- 居民醫(yī)保：5000元/年
二、參保類(lèi)型與報(bào)銷(xiāo)比例影響
1. 支付限額與報(bào)銷(xiāo)比例掛鉤
特殊病種費(fèi)用需先扣除起付線（職工/居民均為1700元/年），再按比例報(bào)銷(xiāo)，剩余自付部分不計(jì)入支付限額。
| 參保類(lèi)型 | 一類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例 | 二/三/四類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例 | 輔助生殖類(lèi)報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 83%-93%（按醫(yī)院等級(jí)） | 80%-84% | 按住院標(biāo)準(zhǔn)（約85%） |
| 居民醫(yī)保 | 65%-85%（按醫(yī)院等級(jí)） | 70% | 按住院標(biāo)準(zhǔn)（約70%） |
2. 限額計(jì)算規(guī)則
- 年度累計(jì)：同一參保人多個(gè)病種費(fèi)用合并計(jì)算，總額不超過(guò)20萬(wàn)元（輔助生殖類(lèi)單獨(dú)累計(jì)）。
- 超限處理：超過(guò)年度限額的合規(guī)費(fèi)用，職工醫(yī)?？捎?strong>大病保險(xiǎn)（24萬(wàn)元）補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)，居民醫(yī)保需全額自費(fèi)。
三、政策調(diào)整與特殊說(shuō)明
1. 2025年新增病種限額
- 輔助生殖類(lèi)：首次納入門(mén)診特病保障，職工醫(yī)保1萬(wàn)元/年、居民醫(yī)保5000元/年，不占用20萬(wàn)元常規(guī)限額。
- 地方增補(bǔ)病種（如地中海貧血）：按三類(lèi)病種標(biāo)準(zhǔn)，年度累計(jì)計(jì)入20萬(wàn)元總額。
2. 限額執(zhí)行范圍
- 合規(guī)費(fèi)用：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目，自費(fèi)藥、目錄外項(xiàng)目不納入報(bào)銷(xiāo)及限額計(jì)算。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在江門(mén)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（含部分民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)院），異地就醫(yī)需備案，限額標(biāo)準(zhǔn)不變。
