90%！
在 2025 年海南?？?，退休人員門診特病報(bào)銷政策規(guī)定，達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)比例為 90% 和 10%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低 3 個(gè)百分點(diǎn)。門診慢性特殊疾病報(bào)銷還涉及起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。
一、起付標(biāo)準(zhǔn)
門診慢性特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同：
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。退休人員在此類機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合報(bào)銷范圍的門診特病費(fèi)用可直接按相應(yīng)比例報(bào)銷。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元。意味著退休人員在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特病費(fèi)用時(shí)，需先自付 300 元，超過(guò)部分再按報(bào)銷比例結(jié)算。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 350 元。即退休人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療特殊疾病，需先支付 350 元，之后的合規(guī)費(fèi)用才進(jìn)入報(bào)銷流程。
二、報(bào)銷比例
- 達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員：在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例統(tǒng)一為 90% 和 10% 。例如，退休人員李大爺患有高血壓特殊門診疾病，在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，某次門診費(fèi)用為 500 元，扣除 300 元起付線后，剩余 200 元費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 200×90% =180 元，李大爺個(gè)人只需支付 200×10% =20 元。
- 未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員：繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低 3 個(gè)百分點(diǎn) 。假設(shè)王奶奶退休后醫(yī)保繳費(fèi)年限差 5 年達(dá)到足額享受條件，她在三級(jí)醫(yī)院門診治療糖尿病特病，原本醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例為 90%，現(xiàn)在則降為 90% - 3%×5 =75%，個(gè)人分擔(dān)比例變?yōu)?25% 。若某次門診費(fèi)用為 800 元，扣除 350 元起付線后，剩余 450 元費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 450×75% =337.5 元，王奶奶個(gè)人需支付 450×25% =112.5 元。
三、年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)
年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)為 15 萬(wàn)元，這包含普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和兩?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥的醫(yī)療費(fèi)用總和。也就是說(shuō)，退休人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，上述各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷累計(jì)上限為 15 萬(wàn)元。例如，趙爺爺一年中門診特病費(fèi)用報(bào)銷了 8 萬(wàn)元，住院費(fèi)用報(bào)銷了 6 萬(wàn)元，此時(shí)已達(dá)到 14 萬(wàn)元，若他再有普通門診或兩病門診用藥費(fèi)用產(chǎn)生，在該年度內(nèi)最多還能報(bào)銷 1 萬(wàn)元。
在 2025 年海南?？?，退休人員門診特病報(bào)銷政策從起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例到年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了一套完整體系。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)有別，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)保繳費(fèi)年限區(qū)分，年度支付有上限。退休人員了解這些政策，能更好規(guī)劃自身醫(yī)療支出，享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇，減輕門診特病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
