70%-50%｜12類(lèi)項(xiàng)目｜3個(gè)月備案
上?？祻?fù)科兒童康復(fù)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)師操作，符合限定支付范圍的項(xiàng)目可享受分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例，涉及腦癱、孤獨(dú)癥等12類(lèi)康復(fù)治療。異地康復(fù)需提前辦理跨省就醫(yī)備案，住院費(fèi)用通過(guò)醫(yī)院記賬結(jié)算，門(mén)診費(fèi)用憑病史資料和發(fā)票至區(qū)醫(yī)保中心手工報(bào)銷(xiāo)。
一、報(bào)銷(xiāo)條件與范圍
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)
- 必須選擇上海醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院或二級(jí)以上醫(yī)院康復(fù)科（如瑞金醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心），查詢(xún)方式：登錄上海市醫(yī)保局官網(wǎng)-定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢(xún)。
- 民營(yíng)康復(fù)機(jī)構(gòu)需注意：2025年新規(guī)要求未備案機(jī)構(gòu)拒付率達(dá)73%。
項(xiàng)目限定與療程
- 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知障礙干預(yù)等43項(xiàng)，其中腦癱、孤獨(dú)癥訓(xùn)練單次報(bào)銷(xiāo)65%，年度限額8000元。
- 療程限制：神經(jīng)康復(fù)（如腦卒中）最長(zhǎng)12個(gè)月，兒童康復(fù)（1歲內(nèi)）最多12個(gè)月。
參保與年齡要求
適用對(duì)象：0-18歲上海戶(hù)籍或持有上海市居住證兒童，需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與計(jì)算
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 70% | 無(wú) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 60% | 無(wú) |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 50% | 無(wú) |
| 特殊項(xiàng)目 | 免起付線 | 65% | 8000元 |
| 注：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診費(fèi)用不計(jì)起付線，直接報(bào)銷(xiāo)80%。 |
三、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
本地就醫(yī)
- 門(mén)診：持醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證掛號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，個(gè)人僅支付自費(fèi)部分。
- 住院：入院時(shí)出示少兒住院基金醫(yī)療證，出院時(shí)直接抵扣醫(yī)保支付部分。
異地康復(fù)備案
- 流程：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交跨省就醫(yī)備案，或至社區(qū)事務(wù)受理中心辦理。
- 材料：診斷證明、康復(fù)計(jì)劃（三甲醫(yī)院開(kāi)具）、居住證（非戶(hù)籍）。
手工報(bào)銷(xiāo)（異地未直接結(jié)算）
- 期限：費(fèi)用發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)提交至區(qū)醫(yī)保中心。
- 材料：發(fā)票原件、費(fèi)用清單、病史記錄、醫(yī)?？ā?hù)口簿/居住證。
四、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
- 避免拒付：康復(fù)治療需由康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員操作，且項(xiàng)目需在醫(yī)保目錄內(nèi)。
- 材料完整性：發(fā)票需加蓋醫(yī)院公章，病史資料需包含治療次數(shù)與項(xiàng)目明細(xì)。
- 特殊群體：低保家庭可疊加申請(qǐng)紅十字少兒基金，額外報(bào)銷(xiāo)50%。
上海兒童康復(fù)醫(yī)保通過(guò)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)和療程管理平衡基金使用效率，家長(zhǎng)需重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)資質(zhì)和材料時(shí)效性。腦癱、孤獨(dú)癥等長(zhǎng)期康復(fù)項(xiàng)目可充分利用年度限額，異地就醫(yī)務(wù)必提前完成備案登記以避免墊付壓力。
