核心報(bào)銷比例：職工門診慢病85%，門診大病95%；居民門診慢病75%，門診大病85%
針對2025年新疆五家渠的特殊病種異地就醫(yī)報(bào)銷，其核心規(guī)則圍繞 備案、直接結(jié)算與手工報(bào)銷 三大環(huán)節(jié)展開。該政策旨在為患有高血壓、糖尿病等五種特定門診慢特病的參保人員，提供跨省異地就醫(yī)的便利與保障，報(bào)銷流程已實(shí)現(xiàn)線上化與線下化相結(jié)合，以減少重復(fù)提交材料和辦理時間。
一、 異地就醫(yī)備案：辦理報(bào)銷的前提條件
辦理 異地就醫(yī)備案 是享受特殊病種報(bào)銷待遇的首要步驟。備案成功與否直接影響后續(xù)的結(jié)算與報(bào)銷比例。
備案條件
- 參保狀態(tài)正常 ：確保在五家渠參加醫(yī)保且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無欠費(fèi)或中斷參保。
- 提前辦理 ：建議在計(jì)劃異地就醫(yī)前完成備案，以避免因未備案導(dǎo)致報(bào)銷比例降低或無法直接結(jié)算。
備案渠道
- 線上渠道 ：可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”App、微信或支付寶小程序、以及“新疆兵團(tuán)醫(yī)保”App提交備案申請。
- 線下渠道 ：可前往參保地的醫(yī)保窗口或撥打醫(yī)保服務(wù)電話辦理。
二、 跨省直接結(jié)算：主要報(bào)銷方式
對于已備案且患有特定病種的參保人員，可在異地就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用，無需返回參保地辦理。
適用病種與醫(yī)院
- 適用病種 ：主要包括 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 等五種門診慢特病。
- 適用醫(yī)院 ：需選擇已在參保地完成 門診慢特病待遇資格認(rèn)定 ，并辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，可在就醫(yī)地選擇已開通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
報(bào)銷待遇與限額
特殊病種異地報(bào)銷待遇根據(jù)參保人員身份（職工或居民）有所不同，具體如下：參保人員類型 門診慢病 門診大病 參保職工 報(bào)銷比例85% 報(bào)銷比例95% 參保居民 報(bào)銷比例75% 報(bào)銷比例85% 年度支付限額 ： 門診慢病 按病種單獨(dú)設(shè)置封頂線， 門診大病 的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額則與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
三、 手工報(bào)銷：系統(tǒng)故障或病種未覆蓋時的備用方案
當(dāng)因結(jié)算系統(tǒng)故障、社?？ü收系确莻€人原因無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，或就診的病種尚未納入跨省直接結(jié)算范圍時，可采取手工報(bào)銷方式。
報(bào)銷范圍
- 因結(jié)算系統(tǒng)故障或社?？ü收系确菂⒈€人主觀原因造成無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用。
- 尚未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的 門診慢特病 費(fèi)用。
報(bào)銷材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡
- 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)
- 門急診費(fèi)用清單
- 處方底方
報(bào)銷流程
將上述材料提交至 本人所在參保地所屬的團(tuán)場或街道社保所醫(yī)保窗口 進(jìn)行辦理。
2025年新疆五家渠的特殊病種異地報(bào)銷規(guī)則以“備案先行、直接結(jié)算為主、手工報(bào)銷為輔”為核心。參保人員應(yīng)根據(jù)自身情況，合理選擇備案方式與就醫(yī)醫(yī)院，以便高效、便捷地享受醫(yī)療保障待遇。
