韶關市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員；患有特定重大疾病或慢性病且經(jīng)認定的患者；醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人負擔仍較重的困難群體
該政策主要面向韶關市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，特別是罹患如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、血友病、重型再生障礙性貧血等被認定為特殊病種的患者。救助對象需經(jīng)醫(yī)療機構確診并由醫(yī)保部門審核認定為特殊病種，且在享受基本醫(yī)療保險和大病保險待遇后，年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到一定起付標準，尤其是特困人員、低保對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，可獲得更高比例的救助。
一、特殊病種醫(yī)療救助政策基礎
特殊病種醫(yī)療救助是韶關市醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕患有重大疾病或長期慢性病參保人員的醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。該政策與基本醫(yī)療保險、大病保險共同構成多層次醫(yī)療保障體系，通過報銷范圍擴展、起付線降低、報銷比例提高等方式，實現(xiàn)對特殊病種患者的精準保障。
- 救助對象范圍
救助對象主要分為兩大類：一是所有經(jīng)認定的特殊病種患者，可在門診和住院方面享受相應醫(yī)保待遇傾斜；二是符合醫(yī)療救助條件的困難群體，在此基礎上疊加醫(yī)療救助待遇。
| 救助對象類別 | 具體人群 | 是否享受額外救助 |
|---|---|---|
| 普通特殊病種患者 | 經(jīng)認定患有特定病種的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 | 否 |
| 重點救助對象 | 特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象等 | 是，享受醫(yī)療救助基金資助 |
- 特殊病種認定范圍
韶關市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門診特定病種目錄，2025年預計覆蓋52種病種，涵蓋重大疾病、慢性病及罕見病。常見病種包括：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療、免疫治療）、慢性腎功能不全（血液透析、腹膜透析）、器官移植術后抗排異治療、血友病、重型再生障礙性貧血、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、地中海貧血、帕金森病、腦卒中后遺癥等。
- 門診與住院待遇銜接
特殊病種患者在門診治療相關疾病時，可享受與住院相近的報銷待遇，有效減輕長期用藥和治療的經(jīng)濟壓力。
| 項目 | 門診特定病種待遇 | 普通門診待遇 | 住院待遇 |
|---|---|---|---|
| 年度支付限額 | 高（如惡性腫瘤可達15萬元以上） | 低（通常1000元以內） | 按醫(yī)院等級設定 |
| 報銷比例 | 70%-90%（困難群體更高） | 60%左右 | 75%-90% |
| 起付線 | 有（可與住院合并計算） | 有 | 有 |
| 藥品目錄 | 可使用治療必需的特殊藥品 | 限制較多 | 范圍較廣 |
二、2025年救助標準與實施要點
隨著醫(yī)保政策的持續(xù)優(yōu)化，2025年韶關市特殊病種醫(yī)療救助將更加注重公平與效率，提升救助精準度。
- 醫(yī)療救助基金支付標準
對符合條件的救助對象，在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入救助范圍。
- 特困人員：年度救助限額內，個人自付費用按100%比例救助，不設起付線。
- 低保對象：起付標準為1000元，超過部分按80%比例救助。
- 低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測對象：起付標準為3000元，超過部分按70%比例救助。
- 普通特殊病種患者：不直接享受醫(yī)療救助基金支付，但可通過提高基本醫(yī)保報銷比例減輕負擔。
- “一站式”結算服務
韶關市已實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結算?；颊咴诙c醫(yī)療機構就醫(yī)時，只需支付個人應承擔部分，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院結算，極大提升便利性。
- 特殊藥品與高值耗材保障
針對特殊病種治療所需的高值藥品（如靶向藥、免疫制劑）和高值耗材（如透析耗材、抗排異藥物），醫(yī)保部門通過談判準入、納入“雙通道”管理等方式，確?；颊呖杉靶?。2025年預計將新增10種以上特殊藥品納入門診專項保障。
三、政策申請與注意事項
享受特殊病種醫(yī)療救助需完成規(guī)范的認定與申請流程。
- 病種認定流程
患者需在二級及以上定點醫(yī)療機構就診，由主治醫(yī)生填寫《門診特定病種認定申請表》，提交相關病歷資料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦初審、醫(yī)保經(jīng)辦機構復核后，認定通過后即可享受待遇。
- 異地就醫(yī)管理
特殊病種患者辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷。未備案者報銷比例可能降低10%-20%。
- 費用合規(guī)性界定
僅醫(yī)保目錄內、治療必需、符合診療規(guī)范的費用可納入救助范圍。自費項目、非適應癥用藥、過度檢查等費用不計入救助基數(shù)。
特殊病種醫(yī)療救助政策是守護人民群眾健康的重要屏障，2025年廣東韶關將進一步完善救助對象精準識別、待遇動態(tài)調整和服務便捷化機制，確保每一位符合條件的患者都能及時獲得應有的醫(yī)療保障，切實減輕疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提升全民健康福祉。
