兒童社保住院報(bào)銷比例為 70%，最高不能超過(guò)十七萬(wàn)元；門診費(fèi)用可以報(bào)銷一半，但一般不超過(guò)兩千元
在云南臨滄，有職工醫(yī)保的兒童在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，其報(bào)銷情況與普通兒童社保報(bào)銷情況相關(guān)。兒童社保在門診和住院方面都有相應(yīng)的報(bào)銷規(guī)定，門診費(fèi)用可報(bào)銷一半且不超兩千元，住院報(bào)銷比例為 70%，上限是十七萬(wàn)元。不過(guò)醫(yī)保報(bào)銷還會(huì)受到多種因素影響，下面為您詳細(xì)介紹。
（一）云南臨滄醫(yī)保報(bào)銷總體情況
- 職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 在職職工醫(yī)保報(bào)銷分門診和住院情況。門診方面，1800 元以上的醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例是 50%，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用最高限額是 2 萬(wàn)元。住院費(fèi)用方面，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，起付金額是 1300 元，第二次及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按 50%確定，即 650 元。一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（住院費(fèi)用）最高支付額目前是 7 萬(wàn)元。住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到 3 萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付 15%（報(bào)銷 85%）；3 萬(wàn)元到 4 萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付 10%（報(bào)銷 90%）；超過(guò) 4 萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，95%可報(bào)銷，職工支付 5%；退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的 60%。
- 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 臨滄市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在核后可報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)分段按比例（35% - 70%）結(jié)算補(bǔ)償金額，每人每年度補(bǔ)償金額累計(jì)最高為 2 萬(wàn)元。云南省將醫(yī)保乙類用藥個(gè)人先自付比例由 10% - 15%統(tǒng)一下調(diào)為 3%；住院起付線普遍下調(diào) 100 元，提高了住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
| 醫(yī)保類型 | 門診報(bào)銷情況 | 住院報(bào)銷情況 |
|---|---|---|
| 在職職工醫(yī)保 | 1800 元以上費(fèi)用可報(bào)銷，比例 50%，最高限額 2 萬(wàn) | 首次起付 1300 元，二次及以后 650 元，最高支付 7 萬(wàn)，不同費(fèi)用段報(bào)銷比例不同 |
| 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn) | - | 分段按比例（35% - 70%）結(jié)算，最高補(bǔ)償 2 萬(wàn) |
（二）兒童康復(fù)相關(guān)報(bào)銷情況
- 兒童社保報(bào)銷 兒童社保門診費(fèi)用可以報(bào)銷一半，但一般不超過(guò)兩千元，住院報(bào)銷比例為 70%，且報(bào)銷最高不能超過(guò)十七萬(wàn)元。不過(guò)要注意，社保卡到手后需激活并修改初始密碼。
- 康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍 醫(yī)保范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目有針灸、推拿、微波治療、電磁療等。但康復(fù)項(xiàng)目多屬于自費(fèi)情況，不過(guò)目前部分地區(qū)已經(jīng)將一定的康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷，總體來(lái)說(shuō)目前還是報(bào)銷偏低乃至不報(bào)銷。
（三）影響報(bào)銷的其他因素
- 醫(yī)院級(jí)別 不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)不同。如一類醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起征點(diǎn)是 600，醫(yī)保報(bào)銷比例是 60%；二類醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起征點(diǎn)是 400，醫(yī)保報(bào)銷比例是 70% 。一類醫(yī)院轉(zhuǎn)省內(nèi)就醫(yī)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起征點(diǎn)是 600，醫(yī)保報(bào)銷比例是 60%；一類醫(yī)院轉(zhuǎn)省外就醫(yī)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起征點(diǎn)是 600，醫(yī)保報(bào)銷比例是 55%。
- 報(bào)銷范圍限制 因醫(yī)療事故造成傷害、因工負(fù)傷以及按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理等情況都不在臨滄市大病報(bào)銷的范圍內(nèi)。臨滄市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍為惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內(nèi)良性腫瘤以及其他大病等。
云南臨滄有職工醫(yī)保的兒童在康復(fù)科康復(fù)治療時(shí)，報(bào)銷情況受多種因素影響。兒童社保在門診和住院有一定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷存在一定限制。家長(zhǎng)們?cè)跒楹⒆舆M(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，需了解清楚醫(yī)保政策，明確報(bào)銷范圍和比例，以合理減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
