能報(bào)，納入100種康復(fù)項(xiàng)目且按床日付費(fèi)結(jié)算

山西長治職工醫(yī)保對神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用予以報(bào)銷，涵蓋腦血管疾病及腦外傷、脊髓損傷等導(dǎo)致的功能障礙康復(fù)，具體范圍、比例及流程需遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)范執(zhí)行。

一、報(bào)銷范圍：覆蓋核心康復(fù)項(xiàng)目與病種

1. 納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目
   包含運(yùn)動(dòng)療法（關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等）、作業(yè)療法（日常生活能力訓(xùn)練如穿衣、進(jìn)食）、言語治療（吞咽功能訓(xùn)練、失語癥康復(fù)）、認(rèn)知康復(fù)（記憶力與注意力訓(xùn)練）及物理因子治療（電療、磁療等），共計(jì)100種剛需項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。

2. 限定病種與條件
   需滿足以下條件：

   • 病種類型：腦血管疾病及腦外傷后遺癥、脊髓損傷或周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的功能障礙；
   • 評估要求：經(jīng)康復(fù)醫(yī)師評估，日常生活能力評分（ADL）≤60分，需住院康復(fù)治療；
   • 治療周期：單個(gè)康復(fù)期原則上不超過180天，超期或重復(fù)住院需重新評估。

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：按床日付費(fèi)與比例分級

1. 支付方式與起付線
   采用按床日付費(fèi)結(jié)算，職工醫(yī)保住院起付線為：三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院500元、一級醫(yī)院300元。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性期治療與康復(fù)治療連續(xù)住院的，僅負(fù)擔(dān)一次起付線。

2. 報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)

   醫(yī)院等級	在職職工報(bào)銷比例	退休職工報(bào)銷比例	按床日付費(fèi)分級標(biāo)準(zhǔn)
   三級醫(yī)院	85%	90%	按疾病嚴(yán)重程度分三級支付，日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨住院天數(shù)遞減
   二級醫(yī)院	88%	93%	同上
   一級醫(yī)院	91%	95%	同上

   注：按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者日常生活能力評估結(jié)果（輕、中、重度）分三級管理，具體金額由醫(yī)保部門按歷史費(fèi)用測算確定。

三、報(bào)銷流程：從評估到結(jié)算的全環(huán)節(jié)

1. 入院與評估

   • 患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就診，由主治醫(yī)師使用《日常生活能力評估表》評定功能障礙等級；
   • 符合條件者辦理住院手續(xù)，病歷中需留存評估記錄及康復(fù)計(jì)劃。

2. 費(fèi)用結(jié)算

   • 院內(nèi)直接結(jié)算：出院時(shí)僅需支付個(gè)人自付部分（起付線、自付比例金額及自費(fèi)項(xiàng)目），統(tǒng)籌基金部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算；
   • 轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)：需提前辦理轉(zhuǎn)診審批，轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷比例較本地定點(diǎn)醫(yī)院下調(diào)5%，未批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的費(fèi)用不予報(bào)銷。

3. 不予報(bào)銷情形

   • 超出180天康復(fù)期且未重新評估的費(fèi)用；
   • 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）或擅自外購藥品、檢查項(xiàng)目；
   • 與康復(fù)無關(guān)的治療費(fèi)用（如營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等）。

四、注意事項(xiàng)：關(guān)鍵規(guī)則與待遇保障

1. 連續(xù)住院與轉(zhuǎn)診
   同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性期治療后轉(zhuǎn)康復(fù)治療的，起付線合并計(jì)算；向低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，不再重復(fù)支付起付線；向高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，需補(bǔ)足起付線差額。

2. 藥品與診療項(xiàng)目范圍
   僅報(bào)銷甲類藥品全額納入統(tǒng)籌、乙類藥品自付一定比例后納入，營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品（如蛋白粉）、血液制品（急救除外）等不予報(bào)銷。

3. 年度限額與大病補(bǔ)充
   職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元，超過部分可由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定比例報(bào)銷。

山西長治職工醫(yī)保通過明確康復(fù)項(xiàng)目、優(yōu)化支付方式，為神經(jīng)康復(fù)患者提供了制度保障。患者需在康復(fù)黃金期內(nèi)（發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)）規(guī)范就醫(yī)，嚴(yán)格遵循定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、評估流程及項(xiàng)目范圍要求，以最大化享受醫(yī)保待遇。