鄭州市門特費(fèi)用結(jié)算采用定點(diǎn)治療、限額管理、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)的方式，支持省內(nèi)異地直接結(jié)算和部分病種跨省直接結(jié)算。
2025 年，河南鄭州門診特殊?。ㄩT特）費(fèi)用結(jié)算方式旨在減輕慢性病、重特大疾病患者長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過合理的報(bào)銷政策與便捷的結(jié)算流程，提高醫(yī)療保障水平。其覆蓋門診慢性病、重特大疾病門診病種、門診特定藥品三大類別，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例各有不同，參保人員可隨時(shí)申報(bào)，待遇疊加累計(jì)不超過兩種。
一、門特病政策覆蓋范圍
鄭州市門特病政策涵蓋鄭州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，具體包括以下三大類別：
- 門診慢性病：包含 33 個(gè)病種，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等。這些病種均實(shí)行限額管理，在限額內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷 。
- 重特大疾病門診病種：有 10 個(gè)病種，例如再生障礙性貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。其限額為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，患者在限額范圍內(nèi)能享受相應(yīng)報(bào)銷待遇 。
- 門診特定藥品：涉及 214 - 259 種國家談判藥品，實(shí)行限額或限治療方案管理 。
二、報(bào)銷比例
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報(bào)銷比例存在差異，具體如下表所示：
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 特殊情況 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70% - 85% | 普遍為 85% |
| 居民醫(yī)保 | 70% - 80% | 尿毒癥透析為 85% |
各類病種均實(shí)行年度限額管理，限額內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，超出部分由個(gè)人自付。乙類藥品和部分診療項(xiàng)目首自付比例依政策調(diào)整 。
三、費(fèi)用結(jié)算流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：參保人員需在具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可自主選擇一家能滿足治療需求的機(jī)構(gòu)作為門特病定點(diǎn)醫(yī)院。只有在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算治療費(fèi)用，才可享受報(bào)銷待遇 。
- 費(fèi)用墊付與報(bào)銷方式
- 本地就醫(yī)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，個(gè)人支付自付部分，統(tǒng)籌基金支付報(bào)銷部分 。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)：無需備案，可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
- 跨省：需提前備案，備案后可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；若未直接結(jié)算，則需回參保地手工報(bào)銷 。
- 結(jié)算周期與到賬時(shí)間
- 實(shí)時(shí)結(jié)算：門特病費(fèi)用可實(shí)時(shí)結(jié)算，報(bào)銷部分由醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算 。
- 手工報(bào)銷：需提交病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等材料，審核通過后報(bào)銷款項(xiàng)撥付至個(gè)人賬戶，周期一般為 15 - 30 個(gè)工作日 。
總體而言，2025 年河南鄭州門特費(fèi)用結(jié)算方式通過分類清晰的政策覆蓋范圍、明確的報(bào)銷比例以及便捷的結(jié)算流程，為參保人員提供了有力的醫(yī)療保障。無論是本地還是異地就醫(yī)，都盡可能簡化手續(xù)，提高報(bào)銷效率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
