70%-90%
2025年四川省廣元市對門診特殊病種費用結(jié)算實施**“一站式”醫(yī)保支付模式**，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，符合政策的費用由醫(yī)保基金與個人按比例實時結(jié)算，無需額外提交材料。結(jié)算范圍涵蓋30類慢性病及重大疾病，年度報銷限額提升至15萬元，特殊困難群體報銷比例上浮5%-10%。
（一）結(jié)算流程優(yōu)化
線上預(yù)授權(quán)
參保人通過“廣元醫(yī)保”APP提交病種認定材料，審核通過后自動生成電子結(jié)算憑證，就診時掃碼直接抵扣。線下窗口直辦
醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)特殊病種結(jié)算專窗，支持身份證、社保卡、電子憑證三類憑證即時辦理，材料齊全后30分鐘內(nèi)完成結(jié)算。結(jié)果實時查詢
結(jié)算后可通過醫(yī)保官網(wǎng)、短信通知、自助終端三種渠道查看費用明細與報銷金額，誤差率低于0.5%。
（二）報銷比例與限額管理
| 參保類型 | 一級醫(yī)院報銷比例 | 三級醫(yī)院報銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 85% | 70% | 100,000 |
| 在職職工 | 90% | 75% | 150,000 |
| 退休職工 | 95% | 80% | 200,000 |
| 特殊困難群體 | 90% | 85% | 200,000 |
（三）異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
備案類型
異地長期居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診搶救三類人員可申請跨省直接結(jié)算，備案有效期延長至24個月。結(jié)算比例
異地就醫(yī)報銷比例較本地就醫(yī)下調(diào)5%-15%，但通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺提交材料的參保人可恢復(fù)至本地標準。資金劃撥
跨省結(jié)算費用由國家異地就醫(yī)清算中心統(tǒng)一對接，醫(yī)療機構(gòu)到賬時間縮短至7個工作日。
（四）監(jiān)督與爭議處理
醫(yī)保部門建立智能審核系統(tǒng)，對單次超5000元或月累計超1萬元的結(jié)算進行100%復(fù)核。參保人對結(jié)算結(jié)果有異議的，可申請第三方醫(yī)療專家組重新評定，處理周期不超過15日。
該政策通過精細化分級結(jié)算與數(shù)字化服務(wù)賦能，將門診特殊病種醫(yī)保經(jīng)辦效率提升40%，惠及全市超50萬慢性病患者，切實減輕群眾醫(yī)療負擔。
