宜昌市職工醫(yī)保門診特殊慢性病年度支付限額為6000元、居民醫(yī)保為4000元；醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診特病費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分按70%-90%比例救助，年度救助限額不低于1萬元。
2025年湖北宜昌針對門診特殊慢性病患者實施多層次醫(yī)療保障政策，通過基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接，切實減輕參保人員因長期治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，門診特病涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等常見慢性疾病，參保人經(jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)待遇。對于符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象，包括特困人員、低保對象、返貧致貧人口等，在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用將獲得更高比例的醫(yī)療救助，有效防范因病致貧風(fēng)險。
一、 門診特病認(rèn)定與病種范圍
為規(guī)范管理，宜昌市對納入保障范圍的門診特殊慢性病實行病種準(zhǔn)入制度，確保資源合理配置和患者公平受益。
病種目錄 宜昌市現(xiàn)行門診特病病種覆蓋廣泛，主要分為三大類：重大慢性疾病、常見慢性病及特殊治療需求病種。具體包括：
病種類別 具體病種 重大慢性疾病 惡性腫瘤（門診放化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 常見慢性病 高血壓（Ⅲ期及以上）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心?。孕墓δ懿蝗?、慢性肝炎（乙型、丙型）、慢性腎功能衰竭（透析治療） 特殊治療病種 耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病、帕金森病、癲癇 認(rèn)定流程 參保人員需持二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)提交申請。由專家評審小組進(jìn)行資格審核，符合條件者發(fā)放《門診特殊慢性病就醫(yī)證》，有效期一般為3-5年，期滿需重新評估。
待遇享受條件 經(jīng)認(rèn)定的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品費、檢查費、治療費等，納入醫(yī)保支付范圍。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則可能影響報銷比例。
二、 醫(yī)療保障待遇分層機制
宜昌市構(gòu)建了“基本醫(yī)保 + 大病保險 + 醫(yī)療救助”的三重保障體系，針對不同人群設(shè)置差異化待遇標(biāo)準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險報銷 不同參保類型對應(yīng)不同的年度支付限額與報銷比例。在職職工與城鄉(xiāng)居民待遇有所區(qū)分，體現(xiàn)制度設(shè)計的公平性與可持續(xù)性。
參保類型 年度支付限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報銷比例（%） 職工醫(yī)保 6000 500 80 居民醫(yī)保 4000 800 65 大病保險補充 對于高額醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)保封頂線的部分自動進(jìn)入大病保險報銷范疇，進(jìn)一步降低個人負(fù)擔(dān)。職工大病保險起付線為1.2萬元，報銷比例70%；居民大病保險起付線為1.5萬元，報銷比例60%，上不封頂。
醫(yī)療救助托底保障醫(yī)療救助對象在享受基本醫(yī)保和大病保險后，其政策范圍內(nèi)個人自付費用納入救助范圍。救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)困難程度分級設(shè)定：
- 特困人員：救助比例90%，不設(shè)起付線，年度救助限額2萬元；
- 低保對象：救助比例80%，起付線1000元，年度救助限額1.8萬元；
- 返貧致貧人口及監(jiān)測對象：救助比例70%，起付線2000元，年度救助限額1.5萬元。
三、 政策執(zhí)行與服務(wù)優(yōu)化
為提升政策可及性，宜昌市持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型與便民舉措落地。
一站式結(jié)算 在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，符合救助條件的患者可實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，無需墊付全部費用后再申請報銷，極大簡化流程。
線上辦理渠道 通過“鄂匯辦”APP、“宜昌醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕绕脚_，參保人可在線提交門診特病申請、查詢待遇資格、查看救助記錄，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。
動態(tài)調(diào)整機制 醫(yī)保部門每年根據(jù)基金運行情況、疾病譜變化及群眾需求，對門診特病病種目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療救助比例進(jìn)行科學(xué)評估與適度調(diào)整，確保政策與時俱進(jìn)。
隨著健康中國戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，宜昌市不斷完善醫(yī)療保障體系，特別是對罹患門診特殊慢性病的群體給予精準(zhǔn)扶持。通過明確的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)和高效的經(jīng)辦服務(wù)，有效緩解了患者的長期用藥與治療壓力，真正實現(xiàn)了病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的民生目標(biāo)。
