32類病種，2年有效期，30個工作日審核
2025年甘肅天水特殊病種資格認定面向基本醫(yī)療保險參保人員，需滿足病種目錄范圍、參保狀態(tài)正常、材料完整及居住/戶籍要求，經(jīng)審核通過后可享受門診特殊待遇，認定有效期為2年，到期需重新申報。
一、覆蓋病種范圍
1. 病種目錄（32類核心疾?。?/strong>
涵蓋惡性腫瘤（含白血?。?/strong>、慢性腎功能衰竭（透析/非透析）、器官移植術后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、強直性脊柱炎、重度抑郁癥、精神分裂癥、慢性活動性肝炎（含肝硬化）、類風濕性關節(jié)炎（活動期）、帕金森病、癲癇、腦血管意外后遺癥、高血壓?。á蠹墭O高危）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病（介入治療術后或心功能Ⅲ級及以上）、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘（重度/危重度）、結核?。ɑ顒悠冢?/strong>、艾滋病機會性感染等，目錄動態(tài)調整，新增罕見病（如戈謝病、龐貝氏病） 及創(chuàng)新療法（特定CAR-T治療） 可能納入試點。
2. 病種費用與保障特點
| 費用特征 | 典型病種舉例 | 保障優(yōu)勢 |
|---|---|---|
| 年治療費用 | 器官移植抗排異、血友病、惡性腫瘤 | 數(shù)萬至數(shù)十萬元，持續(xù)支出壓力大 |
| 醫(yī)保支付比例 | 尿毒癥透析、白血病化療 | 顯著高于普通門診（依參保類型） |
| 個人負擔上限 | 所有納入病種 | 降低因病致貧風險，減輕家庭壓力 |
二、參保與申報人群要求
1. 參保類型
- 職工醫(yī)保：在職或退休參保人員，繳費狀態(tài)正常。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：含新農(nóng)合整合人群，無斷繳、欠費記錄，處于待遇享受期。
2. 申報人群分類
- 基本資格人群：天水市常住戶籍參保患者；持有天水居住證且連續(xù)參保繳費滿1年的非戶籍患者。
- 特定年齡群體：未成年患者（0-18周歲） 無戶籍限制（需本地參保）；65周歲以上老年慢病患者（高血壓/糖尿病等需符合嚴重并發(fā)癥標準）。
三、申報材料與流程
1. 核心申報材料
- 基礎材料：身份證/社?？ㄔ皬陀〖?/strong>、近期一寸免冠照片2張。
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院診斷證明（加蓋公章）、相關檢查報告（病理/影像/實驗室結果）；特定病種需補充：精神類疾病附HAMD-17量表、器官移植附手術記錄及抗排異用藥清單。
2. 辦理流程
- 提交申請：線上通過甘肅醫(yī)保公共服務平臺、微信小程序或線下至戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)院醫(yī)保科提交材料。
- 審核認定：醫(yī)保部門組織專家評審，30個工作日內反饋結果；簡化流程病種由二級及以上定點醫(yī)療機構直接認定。
- 待遇生效：通過后發(fā)放特殊病種就醫(yī)證，次年1月起享受待遇，認定當月開始按剩余月份計算年度限額。
四、有效期與復審管理
1. 認定有效期
- 一般病種：2年，到期需重新提交材料認定；特定病種（如心臟病并發(fā)心功能不全） 按新政策重新計算復審期限。
- 未產(chǎn)生費用：本年度未發(fā)生費用的病種可變更，新增10個特殊病種不可變更。
2. 復審要求
- 材料更新：需提供近期住院病歷、復查報告；變更病種需重新提交完整材料。
- 辦理時限：醫(yī)療機構3個工作日內初審，經(jīng)辦機構即時辦結。
五、待遇與注意事項
1. 報銷待遇標準
- 支付比例：職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%，合規(guī)費用報銷比例高于普通門診。
- 年度限額：依病種差異（如尿毒癥6萬元，其他Ⅰ類病種2萬元），居民醫(yī)保年度封頂線上浮50%（需連續(xù)繳費≥2年）。
2. 關鍵注意事項
- 病種數(shù)量限制：最多可申報2個病種。
- 異地就醫(yī)：省內無需備案直接結算，跨省需備案，未備案報銷比例降低20%。
- 材料真實性：醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)核查電子病歷，虛假材料直接駁回。
2025年天水市特殊病種政策通過動態(tài)調整病種范圍、簡化流程及強化保障力度，切實減輕患者負擔。參保人員需關注病種目錄更新，按時準備材料，確保資格認定與待遇享受無縫銜接。
