2025 年，新疆五家渠市門特病費(fèi)用結(jié)算方式在原有基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了跨省直接結(jié)算的全面覆蓋，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)可直接報(bào)銷，無需墊付大額資金，在本地就醫(yī)也可按既有流程報(bào)銷。
“門特病” 即門診慢性病與特殊病的統(tǒng)稱，指需長期門診治療、藥物控制或定期復(fù)查的疾病。2025 年新疆五家渠市門特病費(fèi)用結(jié)算圍繞跨省直接結(jié)算和本地就醫(yī)報(bào)銷兩大核心政策，以下從結(jié)算政策、申請(qǐng)流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用管理等方面詳細(xì)介紹。
一、結(jié)算政策
（一）跨省直接結(jié)算
2024 年底，新疆將跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種從 5 種增至 10 種。持有新疆五家渠市醫(yī)保的參保人員，異地就醫(yī)時(shí)可直接結(jié)算這 10 種門特病費(fèi)用，無需回參保地手工報(bào)銷。具體如下表：
| 類別 | 病種 |
|---|---|
| 新增病種 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 |
| 原有病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療 |
（二）本地就醫(yī)報(bào)銷
參保人員在五家渠市本地就醫(yī)，門特病費(fèi)用報(bào)銷流程與以往類似。通常需先在醫(yī)保部門辦理資格認(rèn)定，之后在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用可直接結(jié)算或按年度報(bào)銷。
二、結(jié)算流程與申請(qǐng)
辦理門特病費(fèi)用結(jié)算，需遵循規(guī)定的申請(qǐng)與就醫(yī)流程。
（一）資格認(rèn)定與備案
- 本地申請(qǐng)：參保人員需向新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師五家渠市醫(yī)療保障部門提交申請(qǐng)，一般需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、檢查報(bào)告等資料。
- 異地備案：若計(jì)劃長期在外地居住或工作，需先辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后，方可在備案地享受門特病費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。
（二）就醫(yī)與結(jié)算
- 跨省就醫(yī)：備案成功后，參保人員在就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是支持 “門慢特” 直接結(jié)算的醫(yī)院）就診時(shí)，可直接使用社保卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，醫(yī)?；鹬苯又Ц叮瑐€(gè)人僅承擔(dān)自付部分。
- 本地就醫(yī)：在五家渠市本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，費(fèi)用可直接結(jié)算或按年度報(bào)銷。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
新疆五家渠市門特病費(fèi)用報(bào)銷遵循 “分類管理、政策兜底” 原則。
（一）基本醫(yī)保報(bào)銷
門特病費(fèi)用報(bào)銷比例、起付線和封頂線等，主要遵循參保地（即新疆五家渠市）醫(yī)保政策。不同病種、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)可能不同。具體如下表：
| 參保類型 | 起付線 | 門診慢病報(bào)銷比例 | 門診大病報(bào)銷比例 | 門診慢病封頂線 | 門診大病年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 參保職工 | 無 | 85% | 95% | 按病種單獨(dú)設(shè)置 | 與住院合并計(jì)算 |
| 參保居民 | 無 | 75% | 85% | 單個(gè)病種 1000 元或 1500 元，兩個(gè)及以上病種合計(jì) 3000 元 | 與住院合并計(jì)算 |
（二）醫(yī)療救助
符合條件的困難群眾（如特困人員、低保對(duì)象等），其門特病費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，進(jìn)一步減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四、費(fèi)用管理
（一）費(fèi)用范圍
報(bào)銷費(fèi)用主要覆蓋住院費(fèi)用及因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。
（二）支付方式
烏魯木齊市作為 DRG 付費(fèi)試點(diǎn)城市，醫(yī)保支付方式改革已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，通過精細(xì)化管理合理控制費(fèi)用，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。雖然五家渠市未明確完全參照此模式，但整體醫(yī)保費(fèi)用管理趨勢(shì)是朝著更科學(xué)、合理方向發(fā)展，控制不合理費(fèi)用增長，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性，最終使參保人員受益。
2025 年新疆五家渠市門特病費(fèi)用結(jié)算方式全面升級(jí)，實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算全覆蓋，從資格認(rèn)定、備案到就醫(yī)結(jié)算各環(huán)節(jié)更加便捷，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)明確且有醫(yī)療救助兜底，費(fèi)用管理也更加科學(xué)合理，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從 “能報(bào)銷” 邁向 “便捷報(bào)銷”，大大提升了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)和保障水平。
