廈門參保人員無需辦理門診特殊病種認定，在正常參保繳交狀態(tài)下，于福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可直接持廈門市社會保障卡與醫(yī)院刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇。這種結(jié)算方式為參保人員提供了便利，無需再提交材料到醫(yī)保中心前臺審核報銷。下面將詳細介紹2025年福建廈門門診特病費用結(jié)算的相關(guān)情況。
（一）政策背景與目標 廈門實行全病種費用保障型門診統(tǒng)籌制度，依據(jù)《廈門市人民政府關(guān)于印發(fā)<廈門市職工醫(yī)療保險實施細則>和<廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則>的通知》規(guī)定，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。該政策旨在貫徹落實國家和福建省的統(tǒng)一部署，完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，通過降低起付線、提高報銷比例等措施，增強門診共濟保障能力。
（二）費用結(jié)算的具體內(nèi)容
- 起付線標準
門診特殊病種起付線與普通門診統(tǒng)籌起付線合并統(tǒng)一，不再單獨計算。在職職工普通門診起付線累計為1200元，退休人員為800元。在基層公立定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家醫(yī)保藥品目錄的基本藥物，不設(shè)起付線，相關(guān)費用不計入起付線累計。
- 報銷比例
- 在職職工：費用在1萬元以下時，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為90%，二級醫(yī)療機構(gòu)為85%，三級醫(yī)療機構(gòu)為75%；費用在1萬元以上時，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為95%，二級醫(yī)療機構(gòu)為93%，三級醫(yī)療機構(gòu)為90%。
- 退休人員：費用在1萬元以下時，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為95%，二級醫(yī)療機構(gòu)為90%，三級醫(yī)療機構(gòu)為85%；費用在1萬元以上時，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為95%，二級醫(yī)療機構(gòu)為93%，三級醫(yī)療機構(gòu)為90%。
- 封頂線情況 門診特殊病種封頂線為14萬元（與住院費用合并）。
| 人員類別 | 費用區(qū)間 | 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 | 二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 | 三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 1萬元以下 | 90% | 85% | 75% |
| 在職職工 | 1萬元以上 | 95% | 93% | 90% |
| 退休人員 | 1萬元以下 | 95% | 90% | 85% |
| 退休人員 | 1萬元以上 | 95% | 93% | 90% |
（三）結(jié)算流程與方式
- 省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算 參保人員在正常參保繳交的狀態(tài)下，在福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接持廈門市社會保障卡與醫(yī)院刷卡結(jié)算，無需再提交材料到醫(yī)保中心前臺審核報銷，實現(xiàn)免申即享。
- 跨省異地就醫(yī)結(jié)算 參保人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案生效后即可在所備案地全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費用。
（四）享受條件與注意事項
- 享受條件 需為廈門市基本醫(yī)療保險參保人，且處于正常參保繳費狀態(tài)。
- 注意事項
- 參保人若患有慢性疾病或特殊疾病，無需申請、認定門診慢特病資格，可直接憑醫(yī)保碼或社?？ㄔ谌÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費用。
- 醫(yī)療費發(fā)生當月的保險費需正常繳費到賬后才能辦理報銷手續(xù)。
2025年福建廈門門診特病費用結(jié)算方式為參保人員提供了便捷、高效的保障。全病種費用保障型門診統(tǒng)籌制度以及免申即享的結(jié)算模式，讓參保人員在就醫(yī)時更加省心。合理的起付線、報銷比例和封頂線設(shè)置，也能在一定程度上減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。參保人員只需確保正常參保繳費，就能按照規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇。
