待遇終止需主動(dòng)申報(bào)，非自動(dòng)失效。
在2025年云南迪慶，享受門(mén)診特病待遇的參保人員，若因病情康復(fù)、參保狀態(tài)變更（如斷保、轉(zhuǎn)出）或其他符合規(guī)定的原因不再符合享受條件時(shí)，必須按規(guī)定主動(dòng)辦理終止待遇手續(xù)，以確保醫(yī)?；鸷弦?guī)使用，避免后續(xù)產(chǎn)生不必要的費(fèi)用糾紛或違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。
一、 辦理情形與核心原則
觸發(fā)終止的情形 當(dāng)參保人出現(xiàn)以下情況時(shí)，需辦理門(mén)診特病待遇終止：
- 經(jīng)醫(yī)療評(píng)估確認(rèn)所患特病已臨床治愈或病情穩(wěn)定無(wú)需繼續(xù)按特病管理。
- 參保人停止繳納迪慶州基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系中斷或終止。
- 參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至迪慶州以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)。
- 參保人死亡。
- 經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核查發(fā)現(xiàn)不符合特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或存在違規(guī)行為。
辦理責(zé)任主體 終止手續(xù)通常由參保人本人或其合法代理人（如監(jiān)護(hù)人、委托人）主動(dòng)向迪慶州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。部分情形（如死亡、違規(guī)）可能由醫(yī)保部門(mén)依職權(quán)啟動(dòng)終止程序。
核心辦理原則 遵循“誰(shuí)受益，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，參保人有義務(wù)在不再符合享受條件時(shí)及時(shí)申報(bào)終止，這是維護(hù)醫(yī)保制度公平性和可持續(xù)性的基本要求。
二、 辦理流程與所需材料
申請(qǐng)途徑 參保人可通過(guò)迪慶州醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、指定的線上服務(wù)平臺(tái)（如云南省醫(yī)保公共服務(wù)智能辦理平臺(tái) ）或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦等方式提交終止申請(qǐng)。
必備材料清單
材料類(lèi)別
具體內(nèi)容
備注
身份證明
申請(qǐng)人有效身份證件原件及復(fù)印件
醫(yī)保憑證
社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證
申請(qǐng)表單
填寫(xiě)完整的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病待遇終止申請(qǐng)表》
可在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官網(wǎng)獲取
終止原因證明
根據(jù)不同情形提供相應(yīng)證明（如：出院小結(jié)/康復(fù)證明、斷保證明、死亡證明、轉(zhuǎn)出證明等）
材料需真實(shí)有效
代理文件
如委托他人代辦，需提供授權(quán)委托書(shū)及代理人身份證件
審核與生效 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，將在規(guī)定工作日內(nèi)完成審核。審核通過(guò)后，門(mén)診特病待遇自批準(zhǔn)之日起或指定日期起正式終止。參保人會(huì)收到書(shū)面或電子通知。
三、 重要注意事項(xiàng)與影響
待遇銜接與費(fèi)用結(jié)算 待遇終止后，參保人發(fā)生的與該特病相關(guān)的門(mén)診費(fèi)用將不再按特病政策報(bào)銷(xiāo)（年度內(nèi)累計(jì)起付線為1200元，超過(guò)起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例70% ），可能恢復(fù)按普通門(mén)診政策或不予報(bào)銷(xiāo)。務(wù)必在終止前結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
未及時(shí)終止的風(fēng)險(xiǎn) 若未按規(guī)定及時(shí)辦理終止手續(xù)，可能導(dǎo)致：
- 繼續(xù)享受不應(yīng)得的報(bào)銷(xiāo)待遇，構(gòu)成醫(yī)?；疬`規(guī)使用。
- 產(chǎn)生無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失。
- 可能面臨醫(yī)保部門(mén)的追責(zé)或信用記錄影響。
政策依據(jù)與咨詢 辦理流程和要求主要依據(jù)云南省及迪慶州現(xiàn)行有效的醫(yī)療保障政策法規(guī)，如《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種的通知》（云醫(yī)保〔2023〕105號(hào)） 等。具體細(xì)節(jié)可咨詢迪慶州各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或查閱官方發(fā)布的辦事指南 。
對(duì)于2025年云南迪慶的參保人員而言，清晰了解并主動(dòng)履行門(mén)診特病待遇終止的相關(guān)義務(wù)，是保障自身權(quán)益、維護(hù)醫(yī)保制度健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，務(wù)必在條件變化時(shí)及時(shí)、合規(guī)地完成手續(xù)辦理。
