需符合醫(yī)保目錄范圍且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
山東濟(jì)南職工醫(yī)保參保人在康復(fù)科接受產(chǎn)后康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保目錄的項(xiàng)目可按規(guī)定報(bào)銷，具體需滿足參保繳費(fèi)要求、治療項(xiàng)目性質(zhì)及就診機(jī)構(gòu)資質(zhì)等條件，報(bào)銷比例根據(jù)門(mén)診或住院類型有所差異。
一、報(bào)銷條件
參保要求
- 用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年且當(dāng)前處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 符合國(guó)家和山東省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。
項(xiàng)目性質(zhì)
- 產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目需屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄范圍，如因生育引發(fā)的盆底功能障礙修復(fù)、產(chǎn)后感染治療等醫(yī)療性康復(fù)。
- 非醫(yī)療性項(xiàng)目（如產(chǎn)后瑜伽、美容護(hù)理等）不予報(bào)銷。
就診機(jī)構(gòu)
需在濟(jì)南市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或職工醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就診（可通過(guò)濟(jì)南市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢名單）。
二、報(bào)銷范圍及比例
（一）門(mén)診康復(fù)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷比例（在職/退休） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 2000元 | 60% / 70% | 2000-5000元 |
| 二級(jí) | 2000元 | 55% / 65% | 2000-5000元 |
| 三級(jí) | 2000元 | 50% / 60% | 2000-5000元 |
（二）住院康復(fù)
- 起付線：首次住院1300元，第二次及以后住院減半（650元）。
- 報(bào)銷比例：
- 一級(jí)醫(yī)院：90%-97%（在職）/ 93%-98%（退休）
- 二級(jí)醫(yī)院：87%-92%（在職）/ 92%-95%（退休）
- 三級(jí)醫(yī)院：85%-90%（在職）/ 90%-93%（退休）
- 年度最高支付限額：住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付上限為幾十萬(wàn)元，超過(guò)部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按90%-95%報(bào)銷，不設(shè)封頂線。
（三）不予報(bào)銷項(xiàng)目
- 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、美容項(xiàng)目、產(chǎn)后心理輔導(dǎo)等非醫(yī)療性服務(wù)。
- 不在醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目（如進(jìn)口康復(fù)器械、高端理療設(shè)備等）。
三、報(bào)銷流程
直接結(jié)算
就診時(shí)憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
手工報(bào)銷（異地或未直接結(jié)算）
- 時(shí)限：產(chǎn)后或治療結(jié)束后18個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)。
- 材料：
- 《職工生育待遇申領(lǐng)表》
- 計(jì)劃生育證明（如準(zhǔn)生證）
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、門(mén)診/住院病歷、費(fèi)用清單
- 嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明
- 流程：由用人單位或個(gè)人提交至濟(jì)南市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后費(fèi)用撥付至個(gè)人賬戶或單位賬戶。
四、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地生育康復(fù)：憑醫(yī)保碼直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，住院費(fèi)用無(wú)起付線，報(bào)銷比例100%。
- 跨省異地：需提前辦理異地就醫(yī)備案，按濟(jì)南政策報(bào)銷。
待遇疊加
產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用中屬于生育保險(xiǎn)支付范圍的（如分娩時(shí)并發(fā)癥治療），由生育保險(xiǎn)基金100%報(bào)銷，不占用醫(yī)保統(tǒng)籌額度。
查詢與咨詢
可通過(guò)“濟(jì)南醫(yī)保”微信小程序、濟(jì)南市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0531-12393）查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、報(bào)銷進(jìn)度及目錄項(xiàng)目。
參保人需結(jié)合自身治療需求，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診前可向醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目報(bào)銷資格，避免因自費(fèi)項(xiàng)目導(dǎo)致費(fèi)用增加。
