在云南曲靖，職工醫(yī)保中產(chǎn)后康復(fù)若屬普通門診范疇，報(bào)銷比例依醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工報(bào)銷比例為 60%，退休人員為 65%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工報(bào)銷比例為 55%，退休人員為 60%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工報(bào)銷比例為 50%，退休人員為 55%。若產(chǎn)后康復(fù)涉及住院，則住院報(bào)銷比例也因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而不同。

曲靖職工醫(yī)保報(bào)銷政策圍繞門診和住院設(shè)置了不同規(guī)則，產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷情況需依據(jù)具體康復(fù)項(xiàng)目是在門診開展還是住院期間進(jìn)行來判定。

一、門診報(bào)銷情況

1. 普通門診報(bào)銷規(guī)則

普通門診報(bào)銷需關(guān)注起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例與年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)上，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 30 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 90 元。報(bào)銷比例方面，如前文所述，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 60%、55%、50%；退休人員在此基礎(chǔ)上，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診支付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。年度最高支付限額為 6000 元，超出部分按就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，且與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

2. 門診慢性病報(bào)銷情況

若產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目符合門診慢性病范疇，報(bào)銷比例較為固定。職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為 80%，個(gè)人自付 20%。支付限額上，單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為 2000 元（精神病病種為 3000 元），每增加一個(gè)病種增加 1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5000 元。

二、住院報(bào)銷情況

住院報(bào)銷同樣有起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及年度最高支付限額的規(guī)定。起付標(biāo)準(zhǔn)為，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1200 元。報(bào)銷比例方面，在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 91%、88%、85%；退休人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 95%、90%、88%。職工醫(yī)保年度最高支付限額為 25 萬元 。

在云南曲靖，職工醫(yī)保產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷，門診和住院各有其報(bào)銷規(guī)則，需依據(jù)康復(fù)項(xiàng)目實(shí)際開展場(chǎng)景對(duì)應(yīng)相應(yīng)規(guī)則，同時(shí)要注意起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額等要素，以便準(zhǔn)確核算報(bào)銷金額。