2025年山東濟(jì)寧門診特病申請(qǐng)材料清單
一、基礎(chǔ)材料（通用）
- 身份及醫(yī)保憑證：申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（代辦需提供雙方身份證）；社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）；1寸免冠白底照片1-2張（部分區(qū)域支持電子版）。
- 申請(qǐng)表格：填寫完整的《門診慢特病資格申請(qǐng)表》（可在濟(jì)寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦現(xiàn)場領(lǐng)取或通過“濟(jì)寧醫(yī)?！盇PP線上填寫），需經(jīng)主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
二、醫(yī)療證明材料（通用）
- 診斷證明：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的《門診慢特病診斷證明》（需明確標(biāo)注疾病名稱、ICD-11編碼，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）；近1-2年內(nèi)的住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等）；近期門診病歷原件（如有）。
- 檢查報(bào)告：病種相關(guān)的化驗(yàn)單（如血糖、血壓、病理報(bào)告、肝腎功能等）、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI、超聲等）原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件。其中，血糖、血壓等動(dòng)態(tài)指標(biāo)需提供近3-6個(gè)月內(nèi)的檢查結(jié)果；病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等關(guān)鍵資料無明確時(shí)效要求，但需能反映當(dāng)前病情。
三、病種專項(xiàng)材料（按病種要求）
不同特病病種需額外提供針對(duì)性專項(xiàng)材料，具體如下：
- 惡性腫瘤：病理檢查報(bào)告（活檢或手術(shù)標(biāo)本，需明確腫瘤類型）；影像學(xué)檢查報(bào)告（CT、MRI等，需顯示腫瘤分期）；放化療記錄或靶向治療證明（如有）。
- 糖尿病：3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L的檢查報(bào)告（6個(gè)月內(nèi)有效）；糖化血紅蛋白≥6.5%的報(bào)告（6個(gè)月內(nèi)有效）；合并并發(fā)癥的需提供腎功能、眼底檢查等相關(guān)診斷證明。
- 高血壓：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（需顯示24小時(shí)平均血壓≥130/80mmHg）；心、腦、腎等靶器官損害的檢查報(bào)告（如心電圖、心臟超聲、腎功能報(bào)告等）。
- 尿毒癥：透析治療記錄（近3個(gè)月內(nèi)）；腎功能檢查報(bào)告（eGFR<60ml/min，需體現(xiàn)腎功能衰竭）；透析處方（需注明透析頻率及劑量）。
- 精神疾病：精神?？漆t(yī)院出具的診斷證明（需注明疾病類型，如精神分裂癥、抑郁癥等）；近3個(gè)月內(nèi)的治療記錄（如門診病歷、用藥記錄）；精神量表評(píng)估報(bào)告（如SCL-90、MMPI等，需由專業(yè)醫(yī)師出具）。
- 肝硬化：肝功能檢查報(bào)告（如ALT、AST、膽紅素等指標(biāo)異常）；腹部超聲或CT報(bào)告（顯示肝臟形態(tài)改變、門靜脈高壓等）；病毒性肝炎標(biāo)志物檢測報(bào)告（如乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體，如有）。
- 結(jié)核病：痰涂片或痰培養(yǎng)報(bào)告（陽性結(jié)果）；胸部影像學(xué)報(bào)告（CT或X線，顯示肺部結(jié)核病灶）；抗結(jié)核治療記錄（近3個(gè)月內(nèi)，如用藥處方、治療療程記錄）。
- 血友病：凝血功能檢查報(bào)告（如APTT延長、PT正常）；因子活性檢測報(bào)告（如Ⅷ因子、Ⅸ因子活性降低）；既往治療記錄（如輸注凝血因子、替代治療記錄）。
四、其他補(bǔ)充材料
- 代辦材料：非本人辦理時(shí)，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；患者親筆簽名的《授權(quán)委托書》（需注明委托事項(xiàng)及有效期）。
- 續(xù)辦材料：原《門診特病醫(yī)療證》（電子證照需提供編號(hào)）；近1年內(nèi)的復(fù)診記錄（如門診病歷、用藥清單）；近期檢查報(bào)告（如有病情變化）。
