視具體病情及是否納入門診慢特病或住院范疇，報(bào)銷比例約為65%或按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
河南濮陽(yáng)的居民醫(yī)保對(duì)于康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目的報(bào)銷，并非簡(jiǎn)單地“能報(bào)”或“不能報(bào)”，而是取決于該康復(fù)治療是作為門診慢性病管理、住院康復(fù)的一部分，還是普通的門診康復(fù)。若相關(guān)心肺疾病被認(rèn)定為門診重癥慢性病，則在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，不設(shè)起付線，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為65% 。若康復(fù)治療是在住院期間進(jìn)行，則按相應(yīng)的住院報(bào)銷政策執(zhí)行，可能涉及起付線和不同的報(bào)銷比例 。普通的門診康復(fù)項(xiàng)目，除非有特殊政策，通常不在居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)。
一、 報(bào)銷資格與核心影響因素
疾病是否納入門診慢特病目錄 河南濮陽(yáng)的居民醫(yī)保將特定嚴(yán)重且需長(zhǎng)期治療的疾病納入門診重癥慢性病管理 。如果患者的心肺疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、冠心病穩(wěn)定期等）符合當(dāng)?shù)?strong>門診重癥慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并成功申請(qǐng)認(rèn)定，那么在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的相關(guān)心肺康復(fù)治療費(fèi)用，可以享受居民醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例為65%，且不設(shè)起付線 。這是門診康復(fù)獲得報(bào)銷的主要途徑。
治療場(chǎng)景：住院 vs 門診 報(bào)銷政策因治療場(chǎng)景而異。住院期間進(jìn)行的心肺康復(fù)，其費(fèi)用通常包含在整體住院費(fèi)用中，按照河南濮陽(yáng)的居民醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，這會(huì)涉及起付線和根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定的不同報(bào)銷比例 。而純粹的門診心肺康復(fù)，若未納入慢特病，則普遍難以獲得統(tǒng)籌基金支付。下表對(duì)比了不同場(chǎng)景下的報(bào)銷特點(diǎn)：
對(duì)比項(xiàng)
門診重癥慢性病康復(fù)
住院期間康復(fù)
普通門診康復(fù)
報(bào)銷前提
疾病需認(rèn)定為門診慢特病
需辦理住院手續(xù)
通常無(wú)統(tǒng)籌報(bào)銷
起付線
無(wú)
有，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定
無(wú)（但通常不報(bào)）
報(bào)銷比例
65%
根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，市級(jí)及以下中醫(yī)醫(yī)院使用中醫(yī)藥服務(wù)可提高5%
不適用
費(fèi)用范圍
合規(guī)的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用
住院期間合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
通常自費(fèi)
申請(qǐng)流程
需提交材料申請(qǐng)慢特病資格
正常辦理入院即可
無(wú)
項(xiàng)目與藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi) 無(wú)論哪種報(bào)銷途徑，最終能否報(bào)銷以及報(bào)銷多少，都取決于具體的心肺康復(fù)項(xiàng)目（如特定的評(píng)估、訓(xùn)練項(xiàng)目）和所使用的藥品、耗材是否被列入國(guó)家或河南省的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 。即使治療場(chǎng)景符合報(bào)銷條件，目錄外的項(xiàng)目和藥品仍需患者自費(fèi)。
二、 政策動(dòng)態(tài)與地方特色
康復(fù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)與支付改革 河南省層面正在對(duì)康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范化管理，例如將康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位調(diào)整為“半小時(shí)”，并設(shè)立加收政策，這反映了對(duì)康復(fù)治療技術(shù)價(jià)值的認(rèn)可 。此類省級(jí)政策的調(diào)整，可能會(huì)間接影響未來(lái)濮陽(yáng)地區(qū)心肺康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍，使其更加精細(xì)化。
中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷傾斜 河南濮陽(yáng)的居民醫(yī)保政策對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)有明確的傾斜支持。參保居民在市級(jí)及以下中醫(yī)醫(yī)院住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)可降低100元；若在住院期間使用了納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，其報(bào)銷比例還能再提高5% 。這對(duì)于選擇中醫(yī)方式進(jìn)行心肺康復(fù)的患者而言，是一項(xiàng)有利的地方性政策。
河南濮陽(yáng)的居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)的報(bào)銷支持是結(jié)構(gòu)性的，關(guān)鍵在于患者的病情是否符合門診重癥慢性病標(biāo)準(zhǔn)或是否在住院期間進(jìn)行治療，同時(shí)所有報(bào)銷均以項(xiàng)目和藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)為前提，患者應(yīng)主動(dòng)了解并申請(qǐng)相關(guān)資格，以最大化利用醫(yī)保政策減輕負(fù)擔(dān)。
