涵蓋 17 種病種，職工報(bào)銷(xiāo) 80%、退休人員 85%，年度起付線 1000 元，最高支付限額為上年度職工平均工資 5 倍
2025 年浙江湖州職工醫(yī)保特殊門(mén)診待遇明確覆蓋 17 種病種，參保人員經(jīng)備案后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的檢查、藥品、診療等費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付，視同住院待遇，市域內(nèi)外均支持直接結(jié)算，其中職工報(bào)銷(xiāo)比例為 80%，退休人員提升至 85%，年度起付線 1000 元（含住院），最高支付限額按上年度職工平均工資 5 倍執(zhí)行。
一、特殊病種范圍
- 核心病種清單統(tǒng)一納入職工醫(yī)保特殊門(mén)診保障的 17 種病種包括：惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、癲癇、重癥癱瘓、腦癱、結(jié)核?。ê谓Y(jié)核）、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、尿毒癥透析、乙肝抗病毒治療、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病。
- 病種政策銜接2024 年政策調(diào)整前已完成慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病和肺結(jié)核備案的參保人員，無(wú)需重新辦理備案，自動(dòng)轉(zhuǎn)為特殊病種備案，待遇從門(mén)診慢性病種標(biāo)準(zhǔn)升級(jí)為特殊門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)。
二、核心待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例與起付線參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)特合規(guī)費(fèi)用，需先累計(jì)達(dá)到 1000 元起付線（該金額包含住院起付線），超出部分按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 人群類(lèi)型 | 起付線（元 / 年度） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 1000 | 80% | 上年度職工平均工資 5 倍 |
| 退休人員 | 1000 | 85% | 上年度職工平均工資 5 倍 |
- 費(fèi)用覆蓋范圍納入報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用包括與 17 種特殊病種直接相關(guān)的檢查項(xiàng)目、治療藥品、診療服務(wù)等費(fèi)用，所有費(fèi)用需符合醫(yī)保政策規(guī)定，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。
三、經(jīng)辦服務(wù)與結(jié)算規(guī)則
- 備案要求所有享受特殊門(mén)診待遇的參保人員均需按規(guī)定完成門(mén)特備案，未備案的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
- 就醫(yī)結(jié)算方式
- 市域內(nèi)：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥可直接結(jié)算，醫(yī)師可根據(jù)病情開(kāi)具長(zhǎng)期處方。
- 市域外：在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，按湖州異地就醫(yī)待遇政策執(zhí)行；跨省就醫(yī)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算支付政策。
- 機(jī)構(gòu)管理規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需按規(guī)范上傳門(mén)特費(fèi)用信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門(mén)特管理要求納入?yún)f(xié)議管理，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)特殊病種定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。
2025 年湖州職工醫(yī)保特殊門(mén)診待遇通過(guò)明確病種范圍、統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，為參保人員提供了穩(wěn)定且便捷的保障。17 種病種的覆蓋、差異化的報(bào)銷(xiāo)比例及全域直接結(jié)算服務(wù)，既契合職工及退休人員的醫(yī)療需求，也通過(guò)備案與機(jī)構(gòu)監(jiān)管確保待遇精準(zhǔn)落地，進(jìn)一步減輕了特殊病種患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
