三級(jí)醫(yī)院30%、二級(jí)醫(yī)院20%、一級(jí)醫(yī)院10%
2025年福建省廈門市對(duì)特殊病種患者的醫(yī)保自付比例進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至45類，其中三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的自付比例由35%降至30%，二級(jí)及以下醫(yī)院同步下調(diào)5%-10%。政策同時(shí)提高年度報(bào)銷限額，惡性腫瘤患者年度最高報(bào)銷額度提升至30萬元，其他病種按病情分級(jí)設(shè)定10萬-20萬元不等的報(bào)銷上限。
（一）覆蓋范圍與自付比例分級(jí)
病種覆蓋范圍
新增罕見病（如脊髓性肌萎縮癥）、重大慢性病（如終末期腎病）等8類病種，覆蓋人群較2024年增長(zhǎng)12%。
表格：2025年特殊病種分類及自付比例
|病種類別|三級(jí)醫(yī)院自付比例|二級(jí)醫(yī)院自付比例|一級(jí)醫(yī)院自付比例|
|----------------|------------------|------------------|------------------|
|惡性腫瘤|30%|20%|10%|
|終末期腎病|30%|20%|10%|
|糖尿病并發(fā)癥|35%|25%|15%|
|罕見病|40%|30%|20%|自付比例動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
對(duì)低收入群體實(shí)施階梯式減免，如特困人員在三級(jí)醫(yī)院的自付比例額外降低10%。
表格：特殊群體自付比例減免對(duì)比
|群體類型|三級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)比例|減免后比例|年度報(bào)銷限額|
|----------------|------------------|------------|--------------|
|普通參保人|30%|30%|30萬元|
|低保對(duì)象|30%|20%|35萬元|
|特困人員|30%|10%|40萬元|
（二）報(bào)銷限額與支付方式優(yōu)化
年度報(bào)銷限額提升
精神類疾病年度限額由8萬元提高至12萬元，器官移植術(shù)后抗排異治療限額從20萬元增至25萬元。門診與住院費(fèi)用合并結(jié)算
特殊病種患者在門診和住院產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用統(tǒng)一納入醫(yī)保支付范圍，合并計(jì)算年度自付額度。
（三）申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定
線上備案系統(tǒng)升級(jí)
通過“閩政通”APP提交材料后，審核時(shí)限由15個(gè)工作日壓縮至7個(gè)工作日。
表格：特殊病種認(rèn)定流程與材料清單
|申請(qǐng)步驟|所需材料|辦理時(shí)限|
|----------------|------------------------------|----------|
|線上提交申請(qǐng)|診斷證明、病歷、醫(yī)保卡|即時(shí)受理|
|醫(yī)院初審|檢查報(bào)告、用藥清單|3個(gè)工作日|
|區(qū)級(jí)醫(yī)保局復(fù)審|無額外材料|2個(gè)工作日|
|結(jié)果查詢|系統(tǒng)推送或APP狀態(tài)更新|實(shí)時(shí)|
政策通過降低自付門檻、擴(kuò)大病種覆蓋及強(qiáng)化特殊群體保障，進(jìn)一步緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。建議參保人定期通過官方渠道核實(shí)個(gè)人醫(yī)保賬戶狀態(tài)，確保待遇及時(shí)生效。
