2025年甘肅張掖門特病申請(qǐng)所需材料清單
一、基礎(chǔ)身份材料
- 社會(huì)保障卡/身份證：提供原件復(fù)印件或醫(yī)保電子憑證（線上申請(qǐng)需上傳清晰掃描件）；
- 近期免冠照片：1寸或2寸近期免冠彩色照片（具體尺寸以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要求為準(zhǔn)）。
二、核心醫(yī)療證明材料
- 門特申請(qǐng)表：需填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（線上申請(qǐng)系統(tǒng)自動(dòng)生成，線下可在定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)?。⒂?strong>二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章；
- 病史資料：
- 住院病歷：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近二年完整住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等，加蓋醫(yī)院病案專用章）；
- 門診病歷：若無法提供住院病歷，可提供兩次以上二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷（需加蓋門診專用章）；
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：與申報(bào)病種相關(guān)的近期（一年內(nèi)）檢查檢驗(yàn)結(jié)果，如CT、MRI、血液檢測(cè)（血常規(guī)、生化指標(biāo)）、病理報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告等（需清晰顯示關(guān)鍵指標(biāo)，如腫瘤標(biāo)志物、血糖值、血壓值等）。
三、特殊病種補(bǔ)充材料
部分病種需額外提供以下材料（以病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）：
- 惡性腫瘤門診治療：需提供病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI）等，用于證實(shí)腫瘤類型及分期；
- 器官移植抗排異治療：需提供器官移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異治療病歷及用藥記錄；
- 血友病：需提供凝血因子測(cè)定報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告等，用于確診血友病類型；
- 苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）：需提供甘肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗(yàn)單（如血Phe濃度檢測(cè)報(bào)告）。
四、線上申請(qǐng)額外要求
若通過“甘肅醫(yī)保”APP、“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)線上申請(qǐng)，需將上述材料清晰掃描或拍照上傳（確保文字、圖片清晰可辨），并確認(rèn)個(gè)人信息與醫(yī)保系統(tǒng)一致。
備注：
- 材料需真實(shí)有效，復(fù)印件需與原件核對(duì)無誤；
- 線下辦理可前往張掖市/區(qū)縣醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站提交材料；
- 審核周期一般為3-5個(gè)工作日（材料齊全前提下），審核結(jié)果通過短信或APP通知。
