職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%以上，居民醫(yī)保不低于70%，年度支付限額最高50萬元
2025年淄博市對(duì)門診特殊疾病費(fèi)用實(shí)行“一卡通行、先享后付、分類結(jié)算”模式，參保人員通過醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值或按人頭付費(fèi)進(jìn)行清算。
（一）結(jié)算流程優(yōu)化
直接結(jié)算渠道
參保人持醫(yī)保電子憑證或實(shí)體社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別門診特病待遇資格，費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。結(jié)算方式 適用場(chǎng)景 操作要求 醫(yī)保電子憑證掃碼支付 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 需激活憑證并綁定就診卡 社保卡刷卡支付 支持醫(yī)保結(jié)算的機(jī)構(gòu) 確保卡內(nèi)金融賬戶激活 異地就醫(yī)備案
跨省異地長(zhǎng)期居住或轉(zhuǎn)診患者需通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，結(jié)算時(shí)執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，淄博本地機(jī)構(gòu)按直接結(jié)算流程操作。
（二）支付標(biāo)準(zhǔn)分層
病種分值付費(fèi)
對(duì)糖尿病、高血壓等32類慢性病實(shí)行按病種分值結(jié)算，根據(jù)病情嚴(yán)重程度劃分支付等級(jí)。病種類別 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 一類慢性病 50,000 85% 75% 二類慢性病 30,000 80% 70% 特殊藥品單獨(dú)結(jié)算
納入“雙通道”管理的靶向藥、罕見病用藥等，不計(jì)入病種分值，按單獨(dú)醫(yī)保目錄報(bào)銷，年度限額最高20萬元。
（三）待遇銜接機(jī)制
起付線與封頂線
門診特病與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付線，職工醫(yī)保年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，居民醫(yī)保為1000元；年度支付限額與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，職工醫(yī)保封頂線60萬元，居民醫(yī)保50萬元。特殊群體傾斜政策
低保對(duì)象、特困人員門診特病報(bào)銷比例提高5%，年度支付限額上浮20%。
2025年淄博市通過精細(xì)化分病種、分人群、分場(chǎng)景的結(jié)算體系，顯著提升了門診特病保障效率，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保待遇公平可及。參保人員需注意選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并定期更新備案信息，以充分享受政策紅利。
