50%-90%
甘肅平涼職工醫(yī)保參保人員未成年子女在康復科兒童康復治療的費用，可通過門診共濟或住院報銷兩種方式享受醫(yī)保待遇，具體比例根據(jù)醫(yī)療機構級別、費用類型（門診/住院）及是否屬于慢特病差異，范圍覆蓋目錄內藥品、檢查及康復項目，年度限額最高可達30萬元。
一、報銷比例與支付限額
1. 門診康復報銷
- 普通門診：依托職工醫(yī)保門診共濟保障機制，需在二級及以下定點醫(yī)療機構就診，社區(qū)衛(wèi)生中心報銷80%（無起付線），二級醫(yī)院報銷60%（起付線50元），年度最高支付限額3000元。
- 門診慢特病：若兒童康復病種（如腦癱、孤獨癥等）被認定為門診慢特病，報銷比例提升至85%-90%，不設起付線，年度限額按病種設定（如惡性腫瘤放化療等特殊病種可達30萬元）。
2. 住院康復報銷
- 起付線：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院560元；第二次住院起付線減半。
- 報銷比例：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%-80%（市外三級醫(yī)院60%）。
- 年度限額：普通住院最高支付10萬元，大病保險對超過部分按90%報銷，無封頂線。
| 醫(yī)療機構類型 | 門診報銷 | 住院報銷 | 起付線（元） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生中心 | 80%（無起付線） | — | — | 3000（門診） |
| 二級醫(yī)院 | 60%（起付線50元） | 85% | 500 | 3000（門診）/10萬（住院） |
| 三級醫(yī)院 | — | 75%-80% | 560 | 10萬（住院） |
二、報銷范圍與條件
1. 費用范圍
- 可報銷項目：醫(yī)保目錄內的康復治療費（如肢體功能訓練、語言矯正）、檢查費（如腦電圖、肌力評估）、藥品費（如營養(yǎng)神經藥物），以及住院床位費（最高15元/天）、手術費等。
- 不予報銷項目：自費藥品、進口材料、康復輔具（如輪椅）、非定點機構費用及超標準床位費（如單人間附加費）。
2. 參保與就醫(yī)條件
- 參保要求：兒童需為職工醫(yī)保參保人員未成年子女，通過家庭共濟賬戶綁定父母醫(yī)保，且參保狀態(tài)正常。
- 就醫(yī)要求：需在平涼市定點醫(yī)療機構就診，跨市或三級醫(yī)院就醫(yī)需提前備案，急診可補辦手續(xù)。
三、報銷流程與材料
1. 直接結算
- 定點就醫(yī)：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院結算窗口直接報銷，個人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，備案后按參保地比例報銷，未備案則降低20%。
2. 手工報銷
- 適用場景：異地未直接結算、系統(tǒng)故障等特殊情況。
- 所需材料：醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷復印件、社保卡及銀行卡復印件，由監(jiān)護人到參保地醫(yī)保局提交。
四、特殊政策與傾斜
1. 慢特病認定
病種范圍：腦癱、孤獨癥、智力障礙等納入門診慢特病管理，需提交診斷證明、檢查報告至定點醫(yī)院（如甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院）審核，認定后享受85%-90% 報銷比例。
2. 困難群體傾斜
- 低保/脫貧家庭兒童：住院起付線降低50%，報銷比例提高5%-10%，大病保險起付線降至2500元。
- 殘疾人兒童：康復項目（如聽力言語訓練）全額納入報銷，不設材料費用限額。
兒童康復醫(yī)保報銷需結合就醫(yī)級別、病種類型及家庭共濟賬戶狀態(tài)綜合計算，建議就診前通過平涼市醫(yī)保局官網或熱線（0933-12393）確認最新政策，確保合規(guī)報銷。
