住院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)梯度報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 50%-70%，年度最高報(bào)銷(xiāo)總額 781076 元廣西防城港職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，實(shí)行住院按床日付費(fèi)與門(mén)診按比例報(bào)銷(xiāo)結(jié)合的模式，報(bào)銷(xiāo)比例、額度與醫(yī)院級(jí)別、發(fā)病時(shí)間、功能障礙程度及是否備案相關(guān)，住院費(fèi)用按梯度床日標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，門(mén)診項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo) 50%-70%，年度疊加大額醫(yī)保最高可報(bào) 78 萬(wàn)余元。
一、核心報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與額度
1. 住院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
心肺康復(fù)住院費(fèi)用實(shí)行梯度式床日付費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)病時(shí)間和功能障礙程度（以 ADL Barthel 指數(shù)評(píng)定）劃分，防城港可在自治區(qū)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上上下浮動(dòng) 20%。具體基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 發(fā)病時(shí)間 | 甲級(jí)（≤40 分） | 乙級(jí)（45-60 分） | 丙級(jí)（65-75 分） |
|---|---|---|---|
| 60 天以?xún)?nèi) | 750 元 / 日 | 500 元 / 日 | 300 元 / 日 |
| 61-120 天 | 600 元 / 日 | 400 元 / 日 | 300 元 / 日 |
| 121-180 天 | 500 元 / 日 | 300 元 / 日 | 200 元 / 日 |
| 181-365 天 | 300 元 / 日 | 300 元 / 日 | 200 元 / 日 |
超 365 天確需延長(zhǎng)治療的，參照 181-365 天標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，此類(lèi)病例不超過(guò)總量 5%；疑難復(fù)雜病例可申報(bào)單列，最高按項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，占比同樣不超過(guò) 5%。
2. 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例與范圍
門(mén)診心肺康復(fù)項(xiàng)目中，基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練（有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗訓(xùn)練等）報(bào)銷(xiāo) 50%-70%，單次最高支付 80 元；中醫(yī)特色治療（穴位貼敷、艾灸等甲類(lèi)項(xiàng)目）報(bào)銷(xiāo) 75%；必要檢查（心電圖、肺功能檢測(cè)等）按普通門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。辦理慢性病門(mén)診特殊病種備案后，報(bào)銷(xiāo)比例可提高 10%。
3. 年度報(bào)銷(xiāo)限額
職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為25 萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度最高支付50 萬(wàn)元，疊加后年度最高報(bào)銷(xiāo)總額達(dá)781076 元。其中，大額醫(yī)療費(fèi)用超 6000 元的部分，備案后按 60% 報(bào)銷(xiāo)，未備案按 50% 報(bào)銷(xiāo)。
二、報(bào)銷(xiāo)關(guān)鍵條件與規(guī)則
1. 準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)
住院康復(fù)需滿(mǎn)足：臨床急性期后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，ADL Barthel 指數(shù)≤75 分。達(dá)到以下條件需退出報(bào)銷(xiāo)：ADL 評(píng)分達(dá) 80 分及以上；已實(shí)現(xiàn)預(yù)期康復(fù)目標(biāo)；經(jīng)治療無(wú)康復(fù)必要；費(fèi)用或病情超出按床日付費(fèi)條件。
2. 醫(yī)院級(jí)別相關(guān)要求
甲級(jí)病例（≤40 分）原則上在三級(jí)醫(yī)院治療，乙級(jí)（45-60 分）在二級(jí)及以上醫(yī)院，丙級(jí)（65-75 分）在一級(jí)及以上醫(yī)院。不同級(jí)別醫(yī)院住院起付線不同：一級(jí)醫(yī)院 200 元，二級(jí)醫(yī)院 500 元，三級(jí)醫(yī)院 800 元；退休人員報(bào)銷(xiāo)比例在基礎(chǔ)上增加 5%。
3. 結(jié)算管理規(guī)則
急性期治療與康復(fù)治療連續(xù)在同一家醫(yī)院進(jìn)行的，一個(gè)自然年度僅負(fù)擔(dān)一次起付線；康復(fù)期間多次住院的，天數(shù)累計(jì)計(jì)算；中途出院或退出后再次住院的，需重新承擔(dān)起付線。醫(yī)保與醫(yī)院實(shí)行 “結(jié)余留用，超支不補(bǔ)” 結(jié)算模式。
三、不予報(bào)銷(xiāo)的情形
- 非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)服務(wù)；
- 進(jìn)口呼吸訓(xùn)練器、智能監(jiān)測(cè)手環(huán)等超范圍耗材費(fèi)用；
- 無(wú)臨床指征的亞健康狀態(tài)預(yù)防性康復(fù)項(xiàng)目；
- 未納入醫(yī)保目錄的高端康復(fù)設(shè)備使用費(fèi)及非必需營(yíng)養(yǎng)支持治療費(fèi)用。
廣西防城港職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策兼顧規(guī)范性與實(shí)用性，住院按床日梯度付費(fèi)聚焦治療關(guān)鍵期，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)覆蓋核心項(xiàng)目，疊加大額補(bǔ)助形成多層次保障。參保人員需關(guān)注醫(yī)院級(jí)別、功能評(píng)估結(jié)果及備案流程，以充分享受醫(yī)保待遇，降低康復(fù)負(fù)擔(dān)。
