海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保居民按以下比例分擔(dān)費(fèi)用：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付 90%，個(gè)人支付 10%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付 75%，個(gè)人支付 25%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付 65%，個(gè)人支付 35% 。
在海南屯昌縣，居民醫(yī)保對(duì)于骨科康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷情況如下：報(bào)銷比例會(huì)根據(jù)所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，普通門診、門診慢性特殊疾病和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 300 元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 350 元。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。
一、住院骨科康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
- 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元，報(bào)銷比例為 90%。若在一級(jí)醫(yī)院住院進(jìn)行骨科康復(fù)治療，總費(fèi)用為 5000 元（假設(shè)均為符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用），那么報(bào)銷金額計(jì)算方式為：先減去起付線 100 元，即 5000 - 100 = 4900 元，然后乘以報(bào)銷比例 90%，4900×90% = 4410 元，個(gè)人需支付 5000 - 4410 = 590 元。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，報(bào)銷比例為 75%。若在二級(jí)醫(yī)院住院骨科康復(fù)治療，總費(fèi)用 8000 元（假設(shè)均為符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用），報(bào)銷金額計(jì)算：先減去起付線 300 元，8000 - 300 = 7700 元，再乘以報(bào)銷比例 75%，7700×75% = 5775 元，個(gè)人需支付 8000 - 5775 = 2225 元。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 350 元，報(bào)銷比例為 65%。若在三級(jí)醫(yī)院住院骨科康復(fù)治療，總費(fèi)用 10000 元（假設(shè)均為符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用），報(bào)銷金額計(jì)算：減去起付線 350 元，10000 - 350 = 9650 元，乘以報(bào)銷比例 65%，9650×65% = 6272.5 元，個(gè)人需支付 10000 - 6272.5 = 3727.5 元。
二、門診慢性特殊疾病骨科康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)病種不同，按住院分擔(dān)比例支付或定額支付。假設(shè)某患者因骨科康復(fù)被認(rèn)定為門診慢性特殊疾病且符合按住院分擔(dān)比例支付情況：
- 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：同住院報(bào)銷比例，即 90%，起付標(biāo)準(zhǔn)通常不設(shè)（若涉及到年度起付線合并計(jì)算時(shí)參考住院起付標(biāo)準(zhǔn)情況） 。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例 75%，起付標(biāo)準(zhǔn)一般 300 元（若涉及到年度起付線合并計(jì)算時(shí)參考住院起付標(biāo)準(zhǔn)情況） 。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例 65%，起付標(biāo)準(zhǔn)一般 350 元（若涉及到年度起付線合并計(jì)算時(shí)參考住院起付標(biāo)準(zhǔn)情況） 。
三、普通門診骨科康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有關(guān)：
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 10 元，報(bào)銷比例為 70%。假設(shè)在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診進(jìn)行骨科康復(fù)治療，一次費(fèi)用為 200 元（假設(shè)均為符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用），報(bào)銷金額計(jì)算：先減去起付線 10 元，200 - 10 = 190 元，乘以報(bào)銷比例 70%，190×70% = 133 元，個(gè)人需支付 200 - 133 = 67 元。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 50 元，報(bào)銷比例為 50%。若在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診進(jìn)行骨科康復(fù)治療，一次費(fèi)用 300 元（假設(shè)均為符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用），報(bào)銷金額計(jì)算：減去起付線 50 元，300 - 50 = 250 元，乘以報(bào)銷比例 50%，250×50% = 125 元，個(gè)人需支付 300 - 125 = 175 元。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，報(bào)銷比例為 30%。若在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診進(jìn)行骨科康復(fù)治療，一次費(fèi)用 500 元（假設(shè)均為符合醫(yī)保報(bào)銷范圍費(fèi)用），報(bào)銷金額計(jì)算：減去起付線 100 元，500 - 100 = 400 元，乘以報(bào)銷比例 30%，400×30% = 120 元，個(gè)人需支付 500 - 120 = 380 元。
海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度累計(jì)最高支付限額為 15 萬(wàn)元，包含普通門診、門診慢性特殊疾病、住院和 “兩病” 門診用藥的醫(yī)療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用。這意味著在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，無(wú)論門診還是住院的骨科康復(fù)等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高額度為 15 萬(wàn)元。
海南屯昌縣居民醫(yī)保對(duì)于骨科康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷，在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及年度最高支付限額等方面，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、門診或住院類型有不同規(guī)定。居民在進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，可根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以充分享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
