2024年寧夏固原檢查發(fā)現(xiàn)過度服藥違規(guī)費(fèi)用1000余萬元
寧夏固原在2024年醫(yī)保基金飛行檢查中，查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)藥總費(fèi)用達(dá)1000.21萬元，主要涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超量開藥等行為 。2025年政策調(diào)整后，大額醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷比例分檔（35萬元內(nèi)90%、35萬元以上70%），且不設(shè)封頂線 ，同時(shí)通過DIP試點(diǎn)規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療 。
一、政策背景與調(diào)整
- 1.醫(yī)保報(bào)銷比例變化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：醫(yī)院級(jí)別起付線（元）報(bào)銷比例一級(jí)及以下20090%二級(jí)46080%三級(jí)70065%注：2025年門診統(tǒng)籌年度限額提高至380元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：醫(yī)院級(jí)別起付線（元）報(bào)銷比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/一級(jí)095%二級(jí)10090%三級(jí)30085%注：退休人員報(bào)銷比例更高。
- 2.特殊藥品報(bào)銷“雙通道”政策覆蓋277種特殊藥品，職工醫(yī)保報(bào)銷75%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%。滋補(bǔ)類、保健類等8類藥品不納入報(bào)銷范圍。
二、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與案例
- 1.
2024年違規(guī)費(fèi)用構(gòu)成
| 違規(guī)類型 | 金額（萬元） |
|---|---|
| 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi) | 占比最高（未明確具體數(shù)值） |
| 超量開藥 | 涉及大額醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷調(diào)整（35萬以上按70%報(bào)銷） 。 |
2. 35萬元以內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%，35萬元以上報(bào)銷70%，無封頂線 。
三、監(jiān)管措施與成效
- 固原市作為DIP試點(diǎn)城市，2021年確定120種基層病種，引導(dǎo)患者回流縣域，減少轉(zhuǎn)外就醫(yī) 。
- 中醫(yī)優(yōu)勢病種分值加成，促進(jìn)合理診療 。
1.
2. 10種門診慢特病支持跨省直接結(jié)算，需提前備案 。
四、常見問題
1. 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、目錄外藥品（如靶向藥）、預(yù)防性疫苗等 。
2. 特困人員0元繳費(fèi)享三檔待遇，低保對(duì)象繳費(fèi)80元享三檔 。
寧夏固原通過調(diào)整報(bào)銷比例、規(guī)范診療行為（DIP試點(diǎn)）和強(qiáng)化監(jiān)管，2024年查實(shí)違規(guī)費(fèi)用超千萬元，2025年政策進(jìn)一步向基層傾斜，并通過“雙通道”保障特殊藥品可及性，平衡基金安全與患者負(fù)擔(dān)。
