河南許昌職工醫(yī)?？祻?fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)比例為：住院治療三級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷(xiāo)85%，退休職工90%；門(mén)診慢性病治療按病種限額報(bào)銷(xiāo)，最高可達(dá)90%。
河南許昌職工醫(yī)保針對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策結(jié)合住院、門(mén)診及慢性病管理，具體比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、參保人身份相關(guān)，同時(shí)遵循起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)規(guī)則。以下分項(xiàng)詳細(xì)說(shuō)明：
一、住院治療報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
醫(yī)院等級(jí)與報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分：- 三級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷(xiāo)85%，退休職工90%；
- 二級(jí)醫(yī)院：在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休職工95%；
- 一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷(xiāo)95%，退休職工95%。
起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院1300元，二級(jí)醫(yī)院659元，一級(jí)醫(yī)院300元。二次住院起付線(xiàn)減半，14周歲以下兒童及中醫(yī)醫(yī)院起付線(xiàn)額外降低。
特殊政策支持
- 中醫(yī)治療：在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院，起付線(xiàn)降低100元；
- 轉(zhuǎn)診優(yōu)惠：省內(nèi)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院按本縣同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)；
- 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)：合規(guī)費(fèi)用超1.1萬(wàn)元部分，10萬(wàn)元內(nèi)報(bào)銷(xiāo)60%，10萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)70%，年度封頂40萬(wàn)元。
二、門(mén)診及慢性病報(bào)銷(xiāo)
普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
- 一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)）報(bào)銷(xiāo)60%，二級(jí)55%，三級(jí)50%；
- 年度門(mén)診統(tǒng)籌支付限額為2萬(wàn)元，不含慢性病費(fèi)用。
慢性病專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)
疼痛康復(fù)涉及的慢性?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）按病種限額報(bào)銷(xiāo)：- 糖尿病：年度最高報(bào)銷(xiāo)3600元；
- 高血壓：年度最高報(bào)銷(xiāo)3000元；
- 其他病種：如股骨頭壞死（2600元）、強(qiáng)直性脊柱炎（4000元）等，具體限額根據(jù)病種確定。
報(bào)銷(xiāo)比例：慢性病門(mén)診費(fèi)用在限額內(nèi)按80%-90%比例報(bào)銷(xiāo)。
三、報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
納入報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用
- 住院費(fèi)用：合規(guī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)（如CT、核磁共振限額200元）、手術(shù)費(fèi)（限額1000元）；
- 門(mén)診費(fèi)用：慢性病治療、急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日費(fèi)用；
- 康復(fù)治療：物理治療、針灸等項(xiàng)目需符合醫(yī)保目錄。
不予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用
- 自費(fèi)藥品、進(jìn)口材料、超出限額的檢查及治療費(fèi)用；
- 境外就醫(yī)、工傷及第三方責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用。
四、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
申請(qǐng)材料
- 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、住院費(fèi)用明細(xì)清單；
- 出院診斷證明、社?？啊夺t(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》；
- 急診需提供加蓋“急診章”的處方或留觀證明。
辦理流程
參保人將材料提交至單位或社保所，經(jīng)審核后直接結(jié)算或現(xiàn)金墊付后報(bào)銷(xiāo)。
河南許昌職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)覆蓋住院、門(mén)診及慢性病管理，通過(guò)分等級(jí)、分人群的差異化比例設(shè)計(jì)，結(jié)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和中醫(yī)優(yōu)惠，有效減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注起付線(xiàn)、限額及合規(guī)費(fèi)用范圍，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)以最大化報(bào)銷(xiāo)比例。
