92%-96%
在福建南平，兒童康復(fù)職工醫(yī)保的具體報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和治療類型有所不同。
一、住院報(bào)銷
報(bào)銷比例：
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例為96%。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷比例為92%，退休人員為96%。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷比例為88%，退休人員為92%。
起付線：
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為50元。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為300元，第二次住院起付線為200元，第三次及以上住院起付線為100元。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為400元，第二次住院起付線為300元，第三次及以上住院起付線為200元。
年度封頂線：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院封頂線為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元。
二、門診慢特病報(bào)銷
報(bào)銷比例：
門診慢特病報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例相同，具體比例見上文。
年度封頂線：
當(dāng)年度門診慢特病與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院封頂線以內(nèi)醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用之和不超過(guò)當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院封頂線10萬(wàn)元。
三、普通門診報(bào)銷
報(bào)銷比例：
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷比例為60%，退休人員為70%。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷比例為55%，退休人員為65%。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工報(bào)銷比例為50%，退休人員為60%。
起付線：
通常為2000元以上（部分地區(qū)可能有所不同）的醫(yī)療費(fèi)用方可報(bào)銷。
年度封頂線：
在職職工年度最高支付限額為2000元至5000元不等，退休人員略高。
四、康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷
- 報(bào)銷項(xiàng)目：
包括運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練等23項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，具體項(xiàng)目及支付規(guī)范詳見下表。
| 序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 醫(yī)保支付規(guī)范 |
|---|---|---|
| 1 | 運(yùn)動(dòng)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年，每日支付不超過(guò)2次。 |
| 2 | 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 3 | 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限兒童。7歲以前，每年支付累計(jì)不超過(guò)6個(gè)月。7歲以后，每年支付累計(jì)不超過(guò)3個(gè)月。 |
| 4 | 截癱肢體綜合訓(xùn)練 | 1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 5 | 作業(yè)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年，每日支付不超過(guò)2次。 |
| 6 | 認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認(rèn)知知覺(jué)功能障礙。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 7 | 言語(yǔ)訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的中、重度語(yǔ)言障礙。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年，每日支付不超過(guò)2次。 |
| 8 | 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 限中、重度功能障礙；限二級(jí)以上醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院使用。1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 9 | 日常生活能力評(píng)定 | 限本目錄所列康復(fù)項(xiàng)目在具體實(shí)施中涉及的日常生活能力評(píng)定。每月不超過(guò)1次。 |
| 10 | 康復(fù)綜合評(píng)定 | 限有明確的功能障礙；評(píng)定由3名以上專業(yè)人員開展，至少包含2個(gè)評(píng)估項(xiàng)目；一次住院醫(yī)保支付不超過(guò)3次；兩次評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天。 |
| 11 | 吞咽功能障礙檢查 | 1次住院支付不超過(guò)3次。 |
| 12 | 手功能評(píng)定 | 限明確手功能障礙患者，評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天。 |
| 13 | 平衡試驗(yàn) | 2次間隔時(shí)間不短于14天。 |
| 14 | 平衡訓(xùn)練 | 限有明確的平衡功能障礙，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 15 | 表面肌電圖檢查 | 限有明確的神經(jīng)肌肉功能障礙，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)兩次。 |
| 16 | 輪椅技能訓(xùn)練 | 限需要長(zhǎng)期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過(guò)30天。 |
| 17 | 耐力訓(xùn)練 | 限由于疾病或損傷導(dǎo)致的全身運(yùn)動(dòng)耐力下降患者，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)180天。 |
| 18 | 大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 | 限有明確的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 19 | 徒手手功能訓(xùn)練 | 限有明確的手功能障礙，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)1年。 |
| 20 | 孤獨(dú)癥診斷訪談量表測(cè)評(píng) | 限6歲以下疑似孤獨(dú)癥患兒。 |
| 21 | 日常生活動(dòng)作訓(xùn)練 | 限存在日常生活活動(dòng)能力障礙（ADL）的患者，重度患者支付不超過(guò)90天，中度患者支付不超過(guò)60天，輕度患者支付不超過(guò)30天。 |
| 22 | 職業(yè)功能訓(xùn)練 | 法定就業(yè)年齡段且有就業(yè)意愿，經(jīng)過(guò)PARQ醫(yī)學(xué)篩查適合進(jìn)行職業(yè)功能訓(xùn)練的患者，支付不超過(guò)90天。 |
| 23 | 減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練 | 限由神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導(dǎo)致需要減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練的患者。 |
- 報(bào)銷比例：
康復(fù)項(xiàng)目的報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例相同，具體比例見上文。
在福建南平，兒童康復(fù)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和治療類型有所不同，最高可達(dá)96%。具體報(bào)銷比例、起付線和年度封頂線等信息，建議參保人員在就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以獲取最準(zhǔn)確的信息。
