符合條件可報(bào)銷
山東聊城職工醫(yī)保參保人員接受老年康復(fù)治療時(shí)，在滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄及符合醫(yī)療指征的前提下，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷。住院康復(fù)費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定起付線和報(bào)銷比例，2025年門診康復(fù)新增部分病種報(bào)銷政策，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍。
一、報(bào)銷基本條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在聊城市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或通過手工報(bào)銷（流程復(fù)雜且周期長）?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢當(dāng)?shù)囟c(diǎn)名單。康復(fù)項(xiàng)目范圍
2025年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》明確，腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等器質(zhì)性疾病康復(fù)項(xiàng)目可報(bào)銷，新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等7項(xiàng)智能康復(fù)技術(shù)；傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、低頻電刺激等5類項(xiàng)目已移出目錄，需提前核對。醫(yī)療指征限制
需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說明》 及階段性評(píng)估報(bào)告（間隔≥14天），證明治療與原發(fā)疾病直接相關(guān)。功能性障礙康復(fù)（如單純肌力訓(xùn)練）不予報(bào)銷，門診康復(fù)僅限中風(fēng)后遺癥等12類病種，年度限額8000元。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
住院康復(fù)費(fèi)用
醫(yī)院等級(jí) 起付線 報(bào)銷比例 年度限額 一級(jí)醫(yī)院 400元 75% 25萬元 二級(jí)醫(yī)院 600元 60% 25萬元 三級(jí)醫(yī)院 1700-1800元 55%-65% 25萬元 門診康復(fù)新政
2025年起，中風(fēng)后遺癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等門診康復(fù)納入報(bào)銷，單次治療費(fèi)用報(bào)銷65%，年度累計(jì)限額8000元，需提供Fugl-Meyer評(píng)分等療效評(píng)估材料。特殊人群政策
- 異地就醫(yī)：需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降至10%；備案后按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 退休人員：住院起付線降低30%，報(bào)銷比例提高5%-10%。
三、報(bào)銷流程與材料
治療前準(zhǔn)備
- 確認(rèn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)，要求醫(yī)生開具《康復(fù)治療計(jì)劃書》，明確療程（一般不超過90天）。
- 門診康復(fù)需在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成病種備案，上傳診斷證明及評(píng)估報(bào)告。
費(fèi)用結(jié)算
- 住院：持社?？?/strong>辦理出入院登記，出院時(shí)即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分（含起付線、目錄外費(fèi)用）。
- 門診：單次治療后憑發(fā)票、費(fèi)用清單及評(píng)估報(bào)告到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，或通過APP在線提交材料。
爭議處理
對報(bào)銷結(jié)果有異議的，可撥打12393醫(yī)保熱線申訴，需提供治療記錄、費(fèi)用明細(xì)及療效評(píng)估報(bào)告，申訴周期一般為15個(gè)工作日。
山東聊城職工醫(yī)保對老年康復(fù)的報(bào)銷政策以“保障必要醫(yī)療需求”為核心，參保人員需提前確認(rèn)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療指征，按流程規(guī)范辦理備案與結(jié)算。建議治療前通過醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線核實(shí)最新政策，充分利用門診康復(fù)新政及退休人員傾斜政策，降低自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
