醫(yī)保在保狀態(tài) | 25類門特病范圍 | 確診報(bào)告+完整病歷 | 特藥目錄277種
2025年青海省海西蒙古族藏族自治州參保人員申請門診慢特病特藥待遇，需滿足醫(yī)保正常繳費(fèi)、所患疾病屬于青海省統(tǒng)一病種目錄范圍，且提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診證明及完整病史資料。通過審核后，可享受包括藏蒙醫(yī)院制劑在內(nèi)的277種特藥報(bào)銷，最高報(bào)銷比例達(dá)90%。
一、申請基礎(chǔ)條件
參保狀態(tài)
- 職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保：申請人需連續(xù)參保繳費(fèi)滿12個(gè)月且當(dāng)前處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月需重新計(jì)算連續(xù)參保期。
- 靈活就業(yè)人員：僅限按8%比例繳費(fèi)的參保人可申請。
病種范圍
- 基礎(chǔ)病種：執(zhí)行青海省統(tǒng)一目錄，覆蓋糖尿?。ㄐ杷幬锟刂疲?、高血壓（伴并發(fā)癥）、惡性腫瘤、慢性腎衰竭等25類疾病。
- 擴(kuò)展病種：海西州將藏蒙醫(yī)特色制劑相關(guān)病種（如高原紅細(xì)胞增多癥）納入地方補(bǔ)充目錄。
二、核心申請材料
身份證明
身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）、1寸白底照片2張。
醫(yī)療證明
- 確診材料：二級及以上公立醫(yī)院出具的診斷證明書、病理報(bào)告或影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT、MRI）。
- 病史記錄：包含治療方案的門診病歷、住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）。
特殊情形附加材料
- 異地就醫(yī)者：需提供就診地醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明及費(fèi)用明細(xì)清單。
- 藏蒙藥申請：附加藏蒙醫(yī)?？漆t(yī)師開具的用藥建議書。
三、申請流程及時(shí)限
線上通道
通過“青海醫(yī)保服務(wù)平臺”APP提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
線下辦理
- 定點(diǎn)醫(yī)院直辦：海西州人民醫(yī)院、德令哈市中醫(yī)院等14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可現(xiàn)場審核并發(fā)放《門診慢特病待遇認(rèn)定表》。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：提交材料至州縣醫(yī)保局窗口，10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審。
四、特藥待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 對比項(xiàng) | 常規(guī)特藥 | 藏蒙醫(yī)院制劑 |
|---|---|---|
| 目錄覆蓋 | 國家談判藥品+省級增補(bǔ)（如靶向藥） | 492種藏蒙藥（如七十味珍珠丸） |
| 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保75% | 統(tǒng)一提高至90% |
| 年度限額 | 單病種5萬元，多病種疊加 | 單獨(dú)計(jì)算，不計(jì)入總限額 |
| 購藥渠道 | 定點(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥房 | 藏蒙醫(yī)醫(yī)院或指定制劑中心 |
海西州2025年門診慢特病特藥政策通過擴(kuò)大病種范圍、簡化申報(bào)流程、提高藏蒙藥報(bào)銷比例，顯著降低了患者負(fù)擔(dān)。重點(diǎn)提示：特藥待遇需每年復(fù)審，未按期提交用藥記錄將自動(dòng)終止資格；藏蒙藥申請需優(yōu)先選擇本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方。
