在符合相關(guān)規(guī)定的情況下，廣東佛山康復(fù)科疼痛康復(fù)的部分費(fèi)用可以用職工醫(yī)保報(bào)銷。
職工醫(yī)保報(bào)銷遵循一定規(guī)則，只有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，在符合國(guó)家規(guī)定的條件下，才可以從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。佛山職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷情況如下：
一、報(bào)銷前提
需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定，符合醫(yī)保定點(diǎn)條件，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，通常無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
二、報(bào)銷范圍
- 藥品費(fèi)用：符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用可報(bào)銷。其中，甲類藥品不設(shè)個(gè)人先行自付比例，費(fèi)用全額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付；乙類藥品個(gè)人先行自付比例為 5％，即參保人需先支付這 5％的費(fèi)用，剩余部分再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按給付標(biāo)準(zhǔn)支付 。例如，若使用某乙類藥品花費(fèi) 100 元，參保人需先自付 5 元，95 元進(jìn)入報(bào)銷流程。而主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑、各類藥品中的果味制劑及口服泡騰劑（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外的血液制品、蛋白類制品等不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 診療項(xiàng)目：符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，且需滿足臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)這些條件。診療項(xiàng)目中，單價(jià)在 300 元及以下的，不設(shè)個(gè)人先行自付比例；單價(jià)在 300 元以上的，職工醫(yī)保按 5％個(gè)人先行自付比例執(zhí)行 。例如，某康復(fù)診療項(xiàng)目單價(jià)為 500 元，參保人需先自付 500×5％ = 25 元，剩余 475 元進(jìn)入報(bào)銷流程。對(duì)于未定價(jià)的診療項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金不予支付。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的報(bào)銷涵蓋參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi) 。但就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他生活服務(wù)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
三、報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
- 住院康復(fù)：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1000 元 / 次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元 / 次，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 250 元 / 次 。例如，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行康復(fù)治療，當(dāng)次住院需先自付 250 元起付線費(fèi)用，剩余費(fèi)用再按比例報(bào)銷。參保人員因嚴(yán)重精神障礙住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 95％，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 91％，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 87％ 。假設(shè)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院康復(fù)花費(fèi) 10000 元（扣除自費(fèi)部分后，符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用），起付線 500 元，可報(bào)銷費(fèi)用為（10000 - 500）×91％ = 8645 元。
- 門診康復(fù)：普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于需要個(gè)人先行自付的診療項(xiàng)目，按 10％個(gè)人先行自付比例執(zhí)行，其他診療項(xiàng)目不設(shè)個(gè)人先行自付比例 。醫(yī)保藥品目錄中甲類藥品不設(shè)個(gè)人先行自付比例，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為 5％ 。以某門診康復(fù)治療為例，若使用乙類藥品花費(fèi) 200 元，診療項(xiàng)目中有一項(xiàng)需個(gè)人先行自付的花費(fèi) 300 元，那么藥品自付費(fèi)用為 200×5％ = 10 元，診療項(xiàng)目自付費(fèi)用為 300×10％ = 30 元，剩余費(fèi)用進(jìn)入報(bào)銷流程。
四、報(bào)銷限額
職工醫(yī)保報(bào)銷存在限額規(guī)定。連續(xù)參保繳費(fèi)未滿 3 個(gè)月的，職工醫(yī)保最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 1 倍；連續(xù)參保繳費(fèi)滿 3 個(gè)月不滿 12 個(gè)月的，職工醫(yī)保最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 4 倍；連續(xù)參保繳費(fèi)滿 12 個(gè)月及以上的，職工醫(yī)保年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 5 倍 。退休人員年度最高支付限額在在職職工年度最高支付限額的基礎(chǔ)上提高 10％ 。例如，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為 60000 元，連續(xù)參保繳費(fèi)滿 12 個(gè)月及以上的在職職工，年度最高支付限額為 60000×5 = 300000 元；退休人員則為 300000×（1 + 10％） = 330000 元。當(dāng)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到此限額后，超出部分醫(yī)?；鹜ǔ２辉僦Ц叮ǔ洗蟛”ｋU(xiǎn)等其他補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷條件外）。
總體而言，廣東佛山職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合報(bào)銷范圍等條件下可按規(guī)定比例報(bào)銷，有起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等具體規(guī)定，參保人在就醫(yī)時(shí)應(yīng)了解清楚相關(guān)政策，以便順利享受醫(yī)保待遇 。
